Os exames feitos pelo Instituto-Geral de Perícias (IGP) nos sistemas eletrônico e mecânico que abastecem tubulações de oxigênio do Hospital Lauro Reus, de Campo Bom, indicam que não houve falha de funcionamento no dia 19 de março, quando seis pacientes morreram.
A conclusão dos peritos, levando em conta que as condições do sistema no dia da análise eram as mesmas do dia do evento, é de que realmente ocorreu falta do gás, conforme o Grupo de Investigação da RBS (GDI) já havia antecipado. A perícia indica que por 28 minutos e seis segundos o hospital ficou sem oxigênio.
O tanque principal esvaziou e como as válvulas que acionam o sistema reserva estariam todas abertas — indevidamente, já que apenas uma deveria estar liberada — a reserva também foi gasta sem que o hospital percebesse.
Perícias foram feitas no tanque principal (com capacidade para 6 mil litros de oxigênio), na central reserva (que tem mais 11 cilindros) e em documentos do hospital. Os exames periciais indicam que válvulas, manômetros, registros e tubulações estavam em perfeito funcionamento.
Consta no laudo que as duas válvulas de bloqueio, que liberariam o fornecimento junto com o tanque de abastecimento principal, estavam abertas no dia da visita dos peritos, apesar de uma etiqueta afixada no equipamento recomendar que apenas uma das válvulas ficasse aberta.
Uma planilha do hospital, encaminhada à perícia, tinha o registro de que o reabastecimento costumava ser feito quando o nível de oxigênio estava entre 20% e 40% do total. No dia do evento, a planilha indicou que o nível era de 0,006%.
Conforme dado do Lauro Reus, a última recarga teria ocorrido dois dias antes, ou seja, em 17 de março. Não teria ocorrido nenhum abastecimento antes da interrupção registrada na manhã do dia 19 de março. Mas existe uma nota fiscal de compra com data daquele dia para a recarga de 3.798 metros cúbicos de gás.
Análise do sistema de telemetria
A empresa fornecedora de oxigênio, a Air Liquide, não entregou para perícias dados brutos do sistema de telemetria.
A comunicação sobre os níveis de oxigênio do hospital era feito por mensagem de celular a partir de um sistema eletrônico, operado por telemetria. A perícia nesse sistema indicou bom funcionamento e apurou que o hospital ficou sem o gás por 28 minutos e seis segundos.
A perícia, no entanto, foi feita tendo como base uma tabela de Excel editada pela empresa e enviada em 15 de abril, quase um mês depois do fato.
O laudo tem a ressalva: "apesar de os dados apresentados no arquivo recebido não apresentarem indicativos de falhas no sistema de comunicação de telemetria da empresa, somente o arquivo bruto, contendo todos os dados da telemetria recebidos pela empresa, sem tratamento ou modificação, na sua forma original, seria suficiente para tirar uma conclusão definitiva e descartar a possibilidade de falhas na comunicação".
Contrapontos
O que diz o Hospital Lauro Reus
GDI fez contato e aguarda retorno.
O que diz a Air Liquide
GDI fez contato e aguarda retorno.
