Entre os médicos que defendem o tratamento precoce no combate à covid-19, três têm se destacado em seus Estados nas discussões sobre o uso de medicamentos nos primeiros dias de sintomas da doença. GaúchaZH ouviu a médica de família e mestre em imunologia pediátrica Valérie Noronha Menezes Kreutz, médica há 30 anos e que atua em Porto Alegre e Osório, a endocrinologista Ana Paula Gomes Cunha, médica há 18 anos em Santa Catarina, e a pediatra Michelle Leão, médica há 18 anos no Pará.
As três ainda não se conhecem pessoalmente, mas fazem parte de grupos no Whatsapp e no Facebook que compartilham estudos publicados em revistas científicas e também ainda não publicados. São favoráveis ao uso de medicações como hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, zinco e vitamina D — que formam o chamado kit-covid — em pacientes com os primeiros sintomas mais clássicos da doença. A medida, ainda sem comprovação científica, visaria combater a circulação em estágio inicial do vírus no organismo, o que, segundo seus defensores, protegeria os tecidos pulmonares, nervosos e cardíacos.
Os protocolos de tratamento, assinala Valérie, não são iguais, mas têm uma base: uso de um imunomodulador (medicamento que atua no sistema imunológico, responsável pelo combate a micro-organismos, como vírus, bactérias e fungos), associado a outra medicação, com ação antiviral.
— Isso se traduz para um efeito maravilhoso in vivo (seres humanos)? Os relatos parecem apontar que sim. Bom, a gente não sabe qual o maior efeito de qual droga, por isso, o uso esquema tríplice, como é no HIV. A hidroxicloroquina tem documentação de sua ação antiviral desde 2003. Todas as medicações propostas no tratamento precoce têm modelo teórico já descrito de alguma ação antiviral. O que se faz em medicina, quando há uma doença nova, é começar com observação e evoluir à melhor evidência para algo que ainda não tem tratamento. Hoje, é o que vemos na fase inicial dessa doença — diz Valérie.
Valérie, que prefere citar nomes de medicamentos apenas em discussões médicas, é uma das criadoras dos grupos de WhatsApp Covid-RS. Já são oito grupos, com cerca de 1,2 mil profissionais do Estado que discutem e compartilham casos sobre a covid-19.
Ana Paula escreveu uma carta, com mais de 300 assinaturas de médicos de Santa Catarina, defendendo o uso da hidroxicloroquina e da ivermectina no combate à doença. O texto foi entregue ao governador Carlos Moisés, ao secretário estadual de saúde, André Motta Ribeiro, e a prefeitos de algumas cidades catarinenses.
Assim como as especialistas gaúcha e catarinense, a paraense Michelle é favorável à avaliação médica precoce porque é, segundo ela, a forma de orientar o paciente e evitar progressão da doença, fazendo parte da atenção primária em medicina.
— A avaliação precoce engloba uma série de medidas, como anamnese (entrevista com o paciente para o diagnóstico inicial), avaliação de comorbidades, exame físico adequado, orientar sinais de alerta da doença e instituir terapêutica adequada. Essa orientação nos primeiros dias da doença é fundamental na tentativa de evitar a progressão para fases potencialmente fatais — diz Michelle.
Para a médica catarinense, os pacientes que poderão fazer parte de um possível tratamento precoce são aqueles com sintomas gripais ainda em estágio inicial. Na grande maioria dos casos, relata a médica, eles apresentam sintomas como fortes dores no corpo, dor de cabeça, febre (sintoma que também pode não aparecer), fraqueza, mal-estar, tosse, diarreia e coriza.
— Como estamos em meio a uma pandemia, nos casos de pacientes com sintomas respiratórios (o médico) sempre deve pensar em covid-19 e também em influenza, se não foi vacinado. Também sabemos que a doença pode ter alguns sintomas atípicos, fazendo com que o médico deva ter sempre a doença em mente. E há achados, hoje, como perda de olfato e/ou do paladar quase patognomônicos (característicos) da doença — reforça Valérie.
As três médicas apontam que o tratamento precoce deve ser instituído na fase inicial ou de replicação viral da doença, entre o primeiro e o quinto dia. Para esta informação, Michelle cita o artigo dos médicos Hasan Siddiqi e Mandeep Mehra, da Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard, que dividiram a covid-19 nos estágios brando, moderado e grave.
A médica paraense lembra que a estratégia de distribuir kits de medicamentos, usada por algumas cidades brasileiras, deve ser individualizada e com planejamento médico junto aos gestores da iniciativa pública e privada.
Medicina de evidência
Apesar de não compactuarem com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), de cientistas e estudos mundiais e de entidades médicas brasileiras, como a Sociedade Brasileira de Infectologia, contrárias ao uso destes medicamentos no combate ao coronavírus, as três profissionais afirmam respeitar as posições, mas seguirão defendendo o que acreditam ser a alternativa atual aos casos de óbitos pela doença.
Uma das questões apontadas pelos especialistas contrários ao uso destas drogas é a falta de evidência científica em nível 1A, o mais alto numa escala entre dez níveis. Segundo o Centro de Medicina Baseada em Evidências, da Universidade de Oxford, os níveis de evidência científica são divididos em quatro graus de recomendação, subdivididos em 10 níveis de evidência para tratamento, prevenção, causas da doença (etiologia) e diagnóstico. O nível 1A exige no tratamento, na prevenção e na etiologia a revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos controlados e randomizados. Também prevê no diagnóstico a revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos de diagnósticos e critério diagnóstico de estudos, em diferentes centros clínicos.
Valérie argumenta que em medicina nada é estanque, indicando artigo publicado em novembro do 2019. O texto mostra que, na cardiologia, onde mais se produz com medicina baseada em evidência, há menos de 15% de medicina em evidência com nível 1A.
— O estudo do tratamento precoce (para covid-19) é medicina baseada em evidência, mas não é nível 1A. Esta é a grande confusão. Medicina baseada em evidência não é restrita a estudos randomizados (estudos experimentais em que os participantes são aleatoriamente distribuídos em dois ou mais grupos de intervenções) e de meta-análise (técnica estatística desenvolvida para integrar os resultados de dois ou mais estudos independentes sobre uma mesma questão de pesquisa). Ela envolve buscar, no sentido de quase detetive, a melhor evidência externa com a qual posso responder as minhas questões clínicas. O uso de medicações off-label (que não seguem as indicações homologadas em seus registros juntos à Agência Nacional de Vigilância Sanitária — Anvisa) faz parte do dia a dia da medicina. Quem diz que não existe off-label está mentindo muito — afirma.
Ana Paula afirma entender a posição dos especialistas contrários ao tratamento precoce. Mas pede respeito, por exemplo, à experiência do médico, que seria uma evidência científica de menor grau.
— Numa pandemia, no momento de caos na saúde de uma região, a gente pode e deve usar de tratamentos que não tenham nível de evidência A. O mais importante é o médico ter autonomia para conversar com o seu paciente, explicar sobre o tratamento precoce, que pode prevenir, quais efeitos colaterais pode causar ou não. Isso faz parte da nossa rotina. O que não pode é um governo ou uma prefeitura ter a medicação e não liberar para os médicos prescreverem porque não tem nível de evidência A específico para aquela doença, ou por uma causa política — afirma Ana Paula.
Valérie cita que a grande avalanche de informações, ainda mais na era da internet, obriga os profissionais médicos a se atualizarem diariamente. Parte dos estudos analisados por ela ainda nem foi publicada em revistas científicas. Daí, acredita, surgem as discussões sobre validar ou não um combate com medicações nos primeiros sintomas da doença.
Por que estamos dando voz a médicos cujas práticas contrariam a maioria dos estudos e entidades médicas e científicas?
Porque é uma premissa do jornalismo ampliar o debate, o que se torna mais necessário num tema altamente delicado como a pandemia. O grupo de médicos que defende o chamado tratamento precoce com medicamentos como cloroquina não é pequeno, está espalhado por todo o país e, em documentos oficiais, tem a chancela do governo federal e de uma das principais entidades representativas da categoria no país, a AMB.
Por que, na mesma reportagem em que estamos dando espaço a este segmento dos médicos, estamos deixando claro desde as primeiras linhas que eles estão na contramão da maioria das entidades da categoria e de estudos reconhecidos internacionalmente?
Porque este é um fato jornalístico, evidenciado em reportagens já publicadas em GZH e em vários outros veículos. O espaço dos médicos foi oferecido, os questionamentos robustos ao tratamento e aos medicamentos que eles defendem também foram garantidos e, com isso, o leitor ganha subsídios para avaliar a questão.
Estudos
A médica gaúcha garante ter encontrando erros relacionados às fases da doença em estudos já publicados e considerados por entidades e pesquisadores. Ela cita como exemplo tratar pacientes internados e graves com medicações que seriam indicadas apenas para a fase inicial.
— Os artigos que dizem que hidroxicloroquina não funciona (até agora) não se referem a seu uso em tratamento precoce da doença. Não existe nenhum artigo que confirme que a hidroxicloroquina não pode ser usada no tratamento precoce — alega Valérie.
Entre os pesquisadores que defendem o tratamento precoce e são citados por Valérie estão o cientista francês Didier Raoult, conhecido por ser um dos grandes defensores da cloroquina, e o médico infectologista Francisco Cardoso, assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Em webinar sobre o tema, realizado em 21 de julho, pelo Ministério Público de São Paulo, Cardoso ressaltou que o uso da hidroxicloroquina e da cloroquina tem origem em estudos chineses, possui base teórica na fisiologia e farmacologia e há estudos do período da Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) com resultados promissores. Já a indicação da azitromicina como medicação associada, destacou, foi iniciada em março, na França. Cardoso ainda defendeu o uso do Zinco, associado aos demais medicamentos, mesmo afirmando estar se baseando num único artigo.
Os defensores do tratamento precoce apontam erros em nove dos principais estudos que até sustentam a ineficácia da hidroxicloroquina no combate à covid-19. Um deles é o "Hydroxychloroquine in Nonhospitalized Adults With Early COVID-19", publicado no Annals of Internal Medicine, em que apenas 58% dos pesquisados foram submetidos a teste PCR. Os especialistas afirmam que a triagem do estudo foi toda feita por internet e sem controle de questionário.
O mais recente dos estudos, realizado pelo comitê científico da Coalizão COVID Brasil, coordenado pelos principais hospitais privados do país, entre eles o Moinhos de Vento, de Porto Alegre, também não é considerado relevante pelas médicas entrevistadas nesta reportagem. O levantamento, divulgado em 23 de julho, apontou que a hidroxicloroquina, associada ou não ao antibiótico azitromicina, não tem eficácia no tratamento de pacientes internados com quadros leves e moderados de covid-19.
Para Michelle, serviu mais uma vez para corroborar o defendido por quem é favorável ao tratamento precoce. Segundo ela, no estudo, a medicação foi utilizada em fases tardias da doença e, por isso, os resultados não foram eficazes.
— O próprio estudo, em sua conclusão, refere que a medicação teria melhor eficácia se usada precocemente — diz a médica paraense.
Ana Paula realça também que o estudo do Coalizão iniciou o tratamento de pacientes no nono dia de sintomas, o que não corresponderia ao tratamento precoce, defendido pelas três médicas e idealizado para iniciar entre o primeiro e o quinto dia de sintomas.
— Ao mesmo tempo, estes estudos não usaram as medicações que estamos indicando, que são a ivermectina, a azitromicina, com a hidroxicloroquina e com o zinco, até porque já havia passado do período que indicamos. Existem as fases da covid-19, e para cada uma delas o tratamento vai mudando — completa a endocrinologista catarinense.
Valérie destaca pelo menos quatro pontos que indicam o estudo como não sendo adequado para avaliar o tratamento precoce com hidroxicloroquina: o uso de pacientes em fase tardia da doença, pois o tratamento precoce não é para pacientes internados, o número de pacientes acompanhados não ter poder estatístico, pois teria que ser na casa dos milhares, e não haver estratificação de grupo de risco para a escolha de quem mais se beneficia com o tratamento precoce.
— Este último (estratificação) é algo que ficou bem claro com o recente trabalho do doutor Zelenko e o estudo da Henry Ford, que mostra que o tratamento iniciado cedo com um critério de estratificação de grupo de risco é onde se vê o maior benefício — alega a médica gaúcha.
Zelenko, citado por Valérie, é o médico de Nova York Vladimir Zelenko que, junto com outros dois especialistas, publicou neste mês um e-book de 248 páginas com artigos — a maioria deles ainda não-publicados em revistas científicas — baseados em estudos sobre a prescrição de hidroxicloroquina no estágio inicial da covid-19.
O que diz o protocolo da Organização Mundial da Saúde
- Ainda não existe vacina ou medicamento específico para prevenir ou tratar a covid-19.
- Os tratamentos aplicados até o momento são para “aliviar os sintomas” dos infectados.
- A OMS suspendeu em definitivo os testes com a hidroxicloroquina no ensaio clínico global Solidariedade.
Posição de entidades e órgãos governamentais
Condenam o tratamento precoce e os medicamentos
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): em 17 de julho, a SBI emitiu nota afirmando que a "hidroxicloroquina deve ser abandonada em qualquer fase do tratamento da covid-19" e que "os agentes públicos, incluindo municípios, Estados e Ministério da Saúde reavaliem suas orientações de tratamento, não gastando dinheiro público em tratamentos que são comprovadamente ineficazes e que podem causar efeitos colaterais". A entidade analisou dois novos estudos que sustentam a ineficiência do medicamento no combate à covid-19. Um dos estudos, relata a nota, avaliou pacientes com covid-19 em 40 estados americanos e três províncias do Canadá.
Sociedade Rio-Grandense de Infectologia (SRGI): afirmou que "não existe nenhuma indicação técnica, baseada em evidências clínicas, de tratamento precoce para o novo coronavírus. Existem, ao contrário, evidência de que o uso da hidroxicloroquina, independente da fase, não tem ação, não tem eficácia sobre o SARS-CoV2. Sobre a ivermectina não existe nível de evidência clínica que suporte sua indicação, ao contrário, seu uso fora das suas recomendações (off label), pode representar toxidade e risco aos pacientes. Não há nenhum estudo bem fundamentado na Medicina Baseada em Evidência que suporte o uso precoce dessas medicações, e sua recomendação como protocolo é irresponsável e deletéria. Sua promoção e divulgação por um grupo de especialistas, alheios na sua maioria ao cuidado desses pacientes, infringe o artigo 113, do Código de Ética Médica (CEM) conforme alertam o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers), e de SP (Cremesp).
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: em nota, divulgada em 29 de junho, a entidade destacou que "não existem evidências científicas de que quaisquer das medicações disponíveis no Brasil, tais como ivermectina, cloroquina ou hidroxicloroquina, isoladas ou associadamente, colaborem para melhor evolução clínica dos casos. Isso também é verdade para vitaminas, como, por exemplo, a C e a D, e suplementos alimentares contendo zinco ou outros nutrientes”. E completou dizendo que “redes sociais não são textos médicos e, com frequência, transmitem informações infundadas, impulsionadas por interesses obscuros”.
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB): entre as recomendações da AMIB está que, até o momento, não há medicamento específico para o tratamento da covid-19. Portanto, em casos leves, a recomendação é repouso, manter bom aporte nutricional e uso de medicações sintomáticas como analgésicos/antitérmicos. O uso de ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios deve ser individualizado, recomenda-se evitar seu uso. E ressalta ainda que é incerto o benefício do uso de cloroquina/hidroxicloroquina em pacientes graves com covid-19.
Secretaria Estadual da Saúde: em 23 de julho, a Secretaria emitiu uma nota técnica destacando que, até o momento, "existem diversos estudos clínicos, no Brasil e no Mundo, de medicamentos e terapias com relação à ação farmacológica sobre o novo coronavírus e a covid-19. No entanto, não há, ainda, medicamentos aprovados para prevenção ou tratamento da COVID-19”. Assinado pela secretária Arita Bergmann, o texto reforça que a decisão sobre o uso de medicamentos no tratamento cabe ao médico e lembra que a “automedicação, em qualquer situação da saúde, deve ser evitada”. O documento conclui que, diante da falta de evidências científicas para recomendar remédios, a Secretaria da Saúde não adotará nenhum protocolo.
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz): em vídeo publicado no site da instituição, o pesquisador da Fiocruz Francisco Paumgartten, destacou dois efeitos adversos do uso da cloroquina e da hidroxicloroquina no combate à covid-19: ambas podem causar lesão de retina permanente, levando à perda da visão, e a problemas cardiovasculares, que podem levar à morte.
Em nota técnica divulgada ainda em abril, a instituição informou que "estudos in vitro mostram a eficácia da cloroquina contra o SARS-CoV-2, agente etiológico da covid-19. No entanto ainda não há evidência suficiente da sua eficácia em seres humanos."
Admitem o tratamento precoce e os medicamentos
Associação Médica Brasileira (AMB): a entidade emitiu nota em julho admitindo o tratamento precoce. Na avaliação da entidade,"até o momento, não existem estudos seguros, robustos e definitivos sobre a questão. Há várias fragilidades que impedem que sejam considerados conclusivos. Limitações foram alertadas pelos próprios autores, mas solenemente ignoradas por aqueles que parecem torcer pelo coronavírus."
A AMB lembrou ainda que "o uso off label de medicamentos é consagrado na medicina, desde que haja clara concordância do paciente. E que, sem a prática do off label, diversas doenças ainda estariam sem tratamento. Não se trata de apologia a este ou àquele fármaco. Trata-se de respeito aos padrões éticos e científicos construídos ao longo dos séculos. Não podemos permitir que ideologias e vaidades, de forma intempestiva, alimentadas pelos holofotes, nos façam regredir em práticas já tão respeitadas. Não se pode clamar por ciência e adotar posicionamentos embasados em ideologia ou partidarismo, ignorando práticas consolidadas na medicina. Isso é um crime contra a medicina, contra os pacientes e, sobretudo, contra a própria ciência".
Ministério da Saúde: em junho, o órgão ampliou as orientações para o uso da cloroquina ou da hidroxicloroquina no tratamento precoce de pacientes com covid-19, no Sistema Único de Saúde (SUS). E indicou esses medicamentos para casos leves, moderados e graves. O uso dos medicamentos está condicionado à avaliação médica, com realização de anamnese, exame físico e exames complementares em Unidade de Saúde, sendo necessária também a vontade declarada do paciente. No caso de pacientes pediátricos ou incapacitados, é necessário o consentimento dos pais ou responsáveis legais.
