Infectologistas de Santa Maria resolveram se insurgir contra a forma como as autoridades estão lidando com o surto de toxoplasmose que assola a cidade desde o mês de março. Na tarde desta segunda-feira (14), eles finalizaram um documento com críticas duras, apontando irresponsabilidade por parte da prefeitura, cobrando respostas e descrevendo um cenário alarmante. Os profissionais entregaram o documento ao Ministério Público em reunião realizada nesta terça-feira.
A mobilização começou na sexta-feira, quando foram divulgados laudos sobre sete amostras de água da cidade. Realizadas pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), as análises deram resultado negativo para presença do DNA do Toxoplasma gondii, agente causador da doença. Os infectologistas consideraram irresponsável a forma como os dados foram apresentados à população:
— Na última sexta-feira, no site da Corsan, houve a publicação dos resultados e se afirmou que está cabalmente excluída a possibilidade de a água ser a fonte. Isso foi usado pelo prefeito (Jorge Pozzobom). Ele fez foto, postou em tudo que é rede social, multiplicou essa informação. Isso não é uma verdade, a própria profissional que fez o teste escreve no laudo que esses resultados não devem analisados isoladamente. A partir daí, todos os pacientes começaram a nos ligar dizendo: "Ah, então pode tomar água, doutor?". Olha o que a fala de um prefeito despreparado faz! Passamos o final de semana sem dormir, atendendo ligações — afirma Fábio Lopes Pedro, supervisor do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário de Santa Maria (USM).
O episódio acabou destapando um caldeirão fervilhante de críticas. Redigido por Lopes Pedro, com a colaboração de outros 12 especialistas, que seriam a totalidade dos infectologistas da cidade, o documento "Nota Técnica dos Infectologistas" denuncia tentativas das autoridades de minimizar a gravidade da situação e falta de transparência com os dados. Passados dois meses desde o início do surto, revelam os médicos, pacientes continuam a se infectar.
— A gente não nota nenhum esforço para excluir a água como hipótese, não nota nenhum esforço para descobrir qual é a fonte provável. As infecções continuam, incontáveis. A gente só está atendendo, atendendo, atendendo e nada acontece. Fornecemos dados, telefones, nomes, endereços e nunca temos nenhuma resposta dos serviços de vigilância para dizer "Olha, é isto que está acontecendo". Não tem nenhum um posicionamento. É em branco — critica Lopes Pedro.
Nesta manhã, GaúchaZH encaminhou à prefeitura de Santa Maria um pedido de posicionamento sobre as críticas dos infectologistas. No fim da tarde, o prefeito de Santa Maria entrou em contato com a redação e encaminhou um e-mail com resposta sobre a a postagem dos resultados da Corsan: "O que eu fiz, como prefeito, foi cobrar e solicitar junto à Corsan os relatórios desde 2017 e que fossem coletadas mais amostras de água para serem enviadas para análise do laboratório em Londrina. E o que eu também fiz, porque é meu dever como gestor, foi dar publicidade a todos os documentos no momento em que eles me foram entregues. Isso é responsabilidade. Irresponsabilidade, sim, é sugerir que eu 'liberei' a água da Corsan para consumo da população, descartando qualquer risco. Pelo contrário! Nos meus perfis nas redes sociais, eu justamente pedi que as gestantes mantenham o cuidado e só bebam água fervida. Não podemos nos descuidar neste momento".
Marilina Bercini, diretora do Centro Estadual de Vigilância em Saúde, subordinado à Secretaria Estadual de Saúde, tomou conhecimento da manifestação e lamentou a opção dos infectologistas:
— São colegas, também médicos. Cada um tem direito de externar sua opinião. Só lamento que, neste momento de crise, em que nós temos de nos unir, de construir soluções... Mas nós vamos continuar fazendo nosso trabalho, que é fundamentado na literatura e está enfrentando as dificuldades esperadas para essa situação. Queria que ficasse bem claro que a situação é bastante complexa. Se fosse fácil, estava resolvido.
"Exagerada e incompreensível tranquilidade" das autoridades
O documento dos infectologistas afirma que, desde a segunda quinzena de março, quando os casos começaram a se multiplicar, com inúmeras notificações por parte dos médicos, houve "incontáveis posicionamentos contrários das autoridades, sempre com negação da ocorrência de tal problema, inclusive com entrevista do atual coordenador regional de saúde, Sr, Roberto Schorn, negando a ocorrência de tal surto em 19 de abril de 2018, em entrevista ao Jornal do Almoço. Hoje apresentamos um número acima de 600 casos de toxoplasmose aguda em Santa Maria, configurando, possivelmente, a maior epidemia desta doença em âmbito mundial. As autoridades locais, inclusive o atual prefeito deste município, seguem manifestando exagerada e incompreensível tranquilidade frente a tal surto".
Os profissionais também questionam a ausência de um mapeamento preciso dos casos, com base em análises estatísticas de georreferenciamento. "Os órgãos de vigilância epidemiológica parecem ter esses dados, uma vez que informamos todos os nomes completos e telefones de todos pacientes que diagnosticamos até o presente momento. Então por que, após quase dois meses de surto, não temos nada ainda? Esses dados devem ser de acesso público, pertencem ao coletivo e não exclusivamente a pessoas ou instituições. É irresponsável não compartilhar esses dados com profissionais de saúde ou agentes comunitários das localidades mais afetadas, pois poderíamos reforçar medidas de prevenção".
Por e-mail Alexandre Streb, superintendente da Vigilância em Saúde do Município de Santa Maria, afirmou que há registro de pacientes com a doença em 19 bairros (não informou quais), mas disse que "é impossível informar o quantitativo dos pacientes por bairro", dado que havia sido solicitado por GaúchaZH. Segundo Streb, o detalhamento não é fornecido "porque este é um dado parcial, e a interpretação por parte da população pode ser equivocada".
GaúchaZH também solicitou informações sobre o número de notificações de novos casos a cada semana, para esclarecer se o surto está em declínio, estável ou em ascensão. Também aqui a prefeitura de Santa Maria não forneceu dados. " Com relação ao declínio dos casos, seria prematuro afirmar isso, pois não temos uma referência segura ainda sobre os registros de um período normal da doença na cidade. O Toxoplasma gondii tem um período natural de incubação. Assim, muitas pessoas seguem apresentando os sintomas, o que não significa dizer que elas ainda estejam sendo contagiadas", escreveu Streb.
No e-mail, o superintendente da Vigilância em Saúde do município afirma que os resultados da análise da água referem-se apenas a um período específico - o que significa que os dados "não são totalmente conclusivos".
GaúchaZH também pediu a Marilina Bercini o número de casos de pacientes infectados em cada bairro e a quantidade semanal de novas notificações. A diretora do CEVS informou que não teria como fornecer as informações nesta terça-feira, mas mostrou-se aberta a repassá-las nos próximos dias.
— Vou ver — disse.
Médicos insistem: gravidez deve ser adiada
Segundo os infectologistas, deve-se continuar a considerar a água como a principal suspeita de causar o surto. Eles observam que é muito difícil isolar o contaminante em amostras limitadas de água e que os resultados obtidos estão longe de ser conclusivos. "O prefeito deve preocupar-se menos com a isenção de seu gabinete ou da Corsan, nessa busca obstinada por publicar exames negativos na água. Deve ser orientado pelos serviços de vigilância e ter a persistência de investigar o foco, repetir talvez milhares de amostras de análise de água com colaboração da Corsan, a qual certamente já compartilhou o mapeamento da rede e o fluxo de distribuição das águas de Santa Maria. O uso de mídias sociais para demonstrar que poucas amostras de água são negativas para toxoplasmose pode confundir pessoas sobre os cuidados de prevenção".
Na nota técnica, os infectologistas orientam a população — com ênfase em gestantes, pacientes imunodeprimidos e crianças pequenas — a evitar consumo de carnes mal cozidas ou mesmo manipular carnes cruas, evitar hortifrutigranjeiros não-cozidos e o uso de água não filtrada ou não fervida. Também recomendam os casais a postergar gestações.
Doença já causou morte de pelo menos dois fetos
Um dos aspectos mais impactantes do documento são informações sobre o estrago já feito pelo surto, que estão em contradição com um cenário em que "autoridades e gestores discursam que não se trata de uma doença grave, que na maioria das vezes é autolimitada, benigna, e sem complicações". Os boletins oficiais apontam, até o momento, 271 pacientes confirmados, mas os médicos de Santa Maria trabalham com mais de 600 casos — o que configuraria o maior surto da história, em termos mundiais. Alguns situação levantadas pelos médicos são alarmantes.
São citados dois pacientes com infecção cerebral, um com infecção pulmonar, outro com infecção pancreática, além de incontáveis lesões oculares. Há ainda duas mortes fetais confirmadas e outras duas em avaliação. "Não há como confortar as quatro famílias que perderam seus fetos. Desses quatro óbitos fetais, duas investigações já concluíram que a toxoplasmose foi a causa da morte fetal", afirma o texto. Na segunda-feira, segundo informação repassada ontem à tarde por Lopes Pedro, foi registrado o óbito de um quinto feto.
Conforme os infectologias, há mais de 50 gestantes em processo de avaliação no pré-natal de alto risco do HUSM. Dessas, 20 estão em tratamento "com medicamentos que são muito perigosos de usar, tanto para mãe quanto para seu feto". Também foram documentados dois casos de recém-nascidos com toxoplasmose congênita, "uma doença extremamente lesiva ao bebê, que tem risco de sequelas neurológicas graves, necessidade de exames invasivos como retirar líquido do espaço meníngeo, tomografias com exposição à radiação, uso de medicamentos tóxicos que causam muito vômito, náusea e anemia".
— Não pode o prefeito, que é desprovido de informação técnica, vir dizer que a água está limpa. Isso expõe as pessoas a uma situação delicada, porque é difícil convencer as pessoas a aderir às medidas de prevenção — critica Lopes Pedro.
Confira a íntegra do documento elaborado pelos especialistas:
NOTA TÉCNICA DOS INFECTOLOGISTAS
Santa Maria/RS, 14 de maio de 2018
Na segunda quinzena de março de 2018, diante de atendimentos de inúmeros pacientes com síndrome infecciosa febril, sem uma causa definida, os médicos Infectologistas deste município notificaram os serviços de vigilância epidemiológica municipal e estadual sobre a possibilidade de um surto. Na época foram inúmeras notificações de nossa parte, com incontáveis posicionamentos contrários das autoridades, sempre com negação da ocorrência de tal problema, inclusive com entrevista do atual coordenador regional de saúde, Sr Roberto Schorn negando a ocorrência de tal surto em 19 de abril de 2018, em entrevista ao Jornal do Almoço.
Hoje apresentamos um numero acima de seiscentos casos de toxoplasmose aguda em Santa Maria, configurando, possivelmente, a maior epidemia desta doença em âmbito mundial. As autoridades locais, inclusive o atual prefeito deste município seguem manifestando exagerada e incompreensível tranquilidade frente a tal surto. As autoridades e gestores discursam que não se trata de uma doença grave, que na maioria das vezes é autolimitada, benigna, e sem complicações. Contudo, isso é uma "meia verdade", e nossos próprios dados explicam. Por se tratar de uma doença na maioria das vezes assintomática (pacientes adquirem a infecção mesmo sem apresentar sintomas) estima-se que milhares de santa-marienses tenham sido infectados. Não há como precisar quantos milhares de indivíduos, pois para este calculo deveríamos conhecer a prevalência, ou seja, a frequência de indivíduos que já eram infectados antes deste surto. Utilizando dados nacionais onde a prevalência pode alcançar 70% de positividade, poderíamos de maneira otimista afirmar que temos 200 mil pessoas "imunes" e 80 mil pessoas suscetíveis, inferindo que sejamos 280 mil habitantes nesta localidade. Destas 80 mil pessoas expostas, caso todas fossem infectadas, apenas cerca de 30% teriam sintomas, e cerca 1% delas (800 pessoas) teriam forma complicada da doença. Porem em ciências médicas as coisas não são tão exatas assim. Somamos dois pacientes com infecção cerebral, outro com infecção pulmonar, um outro com infecção pancreática, incontáveis com lesões oculares, duas mortes fetais confirmadas, outras duas em avaliação, além de recém nascidos infectados e milhares de gestantes expostas.
Em 23 de abril de 2018, após avaliarmos duas gestantes com status de "imunidade previa" contra Toxoplasmose nos deparamos com uma situação muito inusitada. Estas gestantes apresentaram sintomas clínicos, e nova positivação dos seus testes sugerindo reativação ou uma nova infecção por outra cepa de Toxoplasma gondii. Diante desse fato tivemos que imediatamente orientar que todas as gestantes deste município tomassem as devidas precauções pois nenhuma delas estaria "imune" para este surto. Toxoplasmose na gestação é algo catastrófico, algo muito difícil de mensurar. Não há como confortar as quatro famílias que perderam seus fetos. Desses quatro óbitos fetais, duas investigações já concluíram que a Toxoplasmose foi a causa da morte fetal. Cabe lembrar que são quase quatro mil gestações a cada ano em Santa Maria, e que neste momento são mais de 50 gestantes em processo de avaliação no pré-natal de alto risco do HUSM. Dessas, pelo menos 20 já estão em tratamento com medicamentos que são muito perigosos de usar, tanto para mãe quanto para seu feto, mas enfim, são necessários. Também já documentamos as autoridades sobre dois casos de recém-nascidos com toxoplasmose congênita, uma doença extremamente lesiva ao bebe, que tem risco de sequelas neurológicas graves, necessidade de exames invasivos como retirar líquido do espaço meníngeo, tomografias com exposição à radiação, uso de medicamentos tóxicos que causam muito vomito, náusea e anemia. Em geral, esses recém-nascidos usam tais medicações por um ano. Notem que essa é a melhor alternativa para um bebe que sobreviveu e não morreu dentro do útero de sua progenitora.
Diante do acima exposto, sempre que tomamos decisões e comunicamos a população de medidas preventivas, ou questionamos testes diagnósticos, utilizamos ferramentas, e evidencias de outros surtos que tenham ocorrido em outras populações. Não podemos basear decisões tão serias em "achismo", ou no "eu penso". Não há espaço para isso. Existe literatura precedendo o nosso surto, amplamente disponível. Para tal deve-se ter conhecimento técnico e de interpretação para tal. A Epidemiologia é a ciência que estuda isso, não exclusivamente para Medicina, como para qualquer outra área seja de saúde. Não é exclusivo da Medicina. Na bem da verdade as principais escolas de pós-graduação em Epidemiologia contam com outros profissionais além de médicos. Quero dizer que quando um técnico ou engenheiro de determinada instituição afirma que o Dr Fábio Lopes Pedro não sabe nada de agua, eles estão em parte certos.
Contudo entendo muito bem de testes diagnósticos na agua ou em outro material qualquer, entendo da distribuição de uma doença, de suas características clinicas e epidemiológicas, de sua distribuição espacial, de seus dados de frequência e outros tantos indicadores que utilizamos na investigação de surtos. Porque então os médicos orientaram cuidados com fervura de agua ou utilização de filtros? Ate o presente momento não conhecemos a origem da contaminação. Sabemos que é por via oral, ingestão. Sabemos que pode ser por carne, hortifrutigranjeiros, ou agua.
Pelos estudos prévios de surtos documentados em outros países e no Brasil, a agua é a principal suspeita em surtos com números tão expressivos de casos como o nosso surto. Além disso, já diagnosticamos pacientes adultos que não consomem carnes, e um lactente que ate seus quatro meses de vida consumiu apenas o leite materno (o qual não transmite o parasita) ou leite em pó com agua da torneira. Felizmente essa criança esta muito bem atualmente. Então, diante dos dados epidemiológicos e clínicos, baseados em incontáveis artigos de literatura prosseguimos orientando que a agua seja tratada como suspeita, e alias a principal suspeita. Ninguém aqui esta imputando culpa na CORSAN. Isso seria irresponsável. As outras fontes devem ser investigadas sempre, ate esgotar as possibilidades. Sobre a interpretação de testes diagnósticos isso é muito difícil para pessoas desprovidas de tal conhecimento.
Quando utilizamos um determinado teste devemos analisar incontáveis fatores, mas resumidamente sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativo e positivo. Mais simplório ainda é analisar a amostra e o que ela representa do universo, ou da população que estamos estudando. Ao analisarmos a agua, para pesquisa de um determinado parasita, devemos correlacionar dados de densidade, locais de ocorrência. Então, de onde coletamos a agua? Qual volume de agua ideal para tal teste ter acurácia razoável? O teste utilizado é sensível, ou seja, a proporção de amostras positivas será alta quando tivermos Toxoplasma gondii num determinado material? O teste tem elevado valor preditivo negativo, ou seja, seu resultado negativo tem grandes chances de excluir tal hipótese? Vou responder. A escolha de amostras de agua a serem coletadas deve ser orientada por mapeamento dos casos, uma vez que existem diversas analises estatísticas de georreferenciamento, e profissionais competentes para tal execução na UFSM.
Obvio que as informações colhidas dos pacientes devem questionar sua moradia, trabalho, lugares frequentados rotineiramente, entre outras variáveis. Os órgãos de vigilância epidemiológica parecem ter estes dados, uma vez que informamos todos os nomes completos, e telefones de todos pacientes que diagnosticamos ate o presente momento. Então porque após quase dois meses de surto não temos nada ainda? Esses dados devem ser de acesso publico, pertencem ao coletivo e não exclusivamente a pessoas ou instituições. É irresponsável não compartilhar esses dados com profissionais de saúde ou agentes comunitários das localidades mais afetadas, pois poderíamos reforçar medidas de prevenção. A segunda questão é sobre o volume de agua a ser coletada. É muito difícil isolar partículas tão pequenas como o oocisto de Toxoplasma gondii em pequenos volumes de agua. Há mais de 20 anos, Isac-Renton desenvolveu técnica para diagnostico de Toxoplasmose na agua. O surto no oeste canadense teve 100 infecções e quatro meses de duração. Foram necessárias grandes quantidades de agua, e inoculação em ratos. As técnicas foram aprimoradas, especialmente com advento de biologia molecular (PCR).
A Universidade de Londrina, através de seu Laboratório de Zoonoses é referencia de excelência e competência para tal. O teste em si apresenta baixa sensibilidade (7-10%) conforme referencias recentes de literatura como um estudo escocês que colheu quase 1500 amostras, e teve pouco mais de 100 positivas. Quando colhemos a amostra correta, ainda sim é difícil, mas nessa situação a sensibilidade analítica é muito boa. Todavia, com sete (7) amostras de agua, qualquer analise laboratorial deve ser avaliada em conjunto com as analises epidemiológicas conduzidas. Assim, o valor preditivo negativo é muito baixo, sendo praticamente impossível excluir tal suspeita com tão poucos testes realizados. Não podem figuras publicas representantes da principal companhia de distribuição de agua do estado, e o principal gestor do município de Santa Maria divulgar que tais testes diagnósticos excluem CABALMENTE tal suspeita. O teste diagnóstico utilizado não serve para tal afirmação. Trata-se de uma interpretação tão equivocada que entramos em contato com a responsável do Laboratório em Londrina. A Dra Roberta Lemos Freire, por e-mail, e ela reforçou nossa afirmação, de avaliar em conjunto com os dados epidemiológicos.
As autoridades, em especial o prefeito Jorge Pozzobon e seus subordinados, devem focar mais a sua atenção e provir seu município de Oftalmologistas, Obstetras, Infectologistas e Pediatras; melhorar o acesso aos medicamentos, tornar mais ágil o acesso à consulta médica. O prefeito deve preocupar-se menos com a isenção de seu gabinete ou da CORSAN, nessa busca obstinada por publicar exames negativos na agua. Deve ser orientado pelos serviços de vigilância e ter a persistência de investigar o foco, repetir talvez milhares de amostras de analise de agua com colaboração da CORSAN a qual certamente já compartilhou o mapeamento da rede e o fluxo de distribuição das aguas de Santa Maria. O uso de mídias sociais para demonstrar que poucas amostras de agua são negativas para Toxoplasmose pode confundir pessoas sobre os cuidados de prevenção. Essa função ainda é reservada aos médicos que melhor lidam com tais informações. Por isso reiteramos que gestantes, pacientes imunodeprimidos, crianças pequenas devem evitar consumo de carnes mal cozidas, ou mesmo manipular carnes cruas, evitar hortifrutigranjeiros não cozidos, e evitar o uso de agua não filtrada ou não fervida, até que saibamos a fonte da contaminação. Gestantes devem repetir seus exames sorológicos mensalmente com seus obstetras. Orientamos que casais posterguem uma gestação para um momento de melhor conhecimento dos mecanismos de transmissão. Ate que isso aconteça esperamos atitude persistente da gestão municipal na busca de esclarecimentos que sejam conclusivos e não apenas midiáticos.
Fábio Lopes Pedro, Graduação em Medicina (UFSM, 1998-2003); Pediatria (UFSM, 2004-2006); Infectologia (UFSM, 2006-2009); Mestrado e Doutorado em Epidemiologia (UFRGS, 2009-2015); Supervisor do Serviço de Doenças Infecciosas do HUSM e da CCIH da Unimed Santa Maria.
Assinam essa nota: Reinaldo Agne Ritzel, Jane Margarete Costa, Fernanda Paula Franchini, Lucas Figueiredo Rosa, Leonardo Franco, Thiego Teixeira Cavalheiro, Vanessa Oliveira, Paula Martinez, Alexandre Vargas Schwarzbold, Felipe Ferigolo, Helen Minussi Oliveira, Liliane Souto Pacheco
