Por 6 a 3, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu como taxativo o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. O julgamento foi finalizado na tarde desta quarta-feira (8). A decisão significa que os planos de saúde não serão obrigados a cobrir os procedimentos que não estejam inclusos na relação da ANS, se existir para a cura do paciente outro tratamento eficaz já incorporado ao rol.
Para o relator do recurso, o ministro Luis Felipe Salomão, a lista tem como objetivo proteger os beneficiários, “assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor”.
O relator Luis Felipe Salomão, Villas Boas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram em prol do rol taxativo, como pediam os planos de saúde. Aliás, o ministro Villas Boas Cuevas mudou o voto nos últimos meses. Já a ministra Nancy Andrighi e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro votaram para que o rol fosse exemplificativo.
A tese considerada correta pela maioria dos ministros foi proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. A tesa cita critérios para adoção excepcional de procedimento fora do rol, desde que haja comprovação científica. Não cita um mecanismo para decisão que não seja uma ação judicial.
Sobre as decisões dos planos de saúde, o último ministro a votar, Moura Ribeiro, citou Dona Benta, do Sítio do Pica-Pau Amarelo: "O mundo é habitado por homens, e não por anjos".
Na prática, ao se tornar taxativa, a mudança no caráter da lista dá às operadoras de planos de saúde o direito de negar aos pacientes tratamentos que ainda não façam parte da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mesmo que tenham sido prescritos por médicos e tenham comprovada eficácia.
A decisão alterou o entendimento histórico dos Tribunais do país, que há mais de 20 anos são predominantemente favoráveis a uma interpretação mais ampla, considerando a lista de procedimentos como referência mínima ou exemplificativa.
Consumidores reclamam que a lista não é suficiente e que muitos tratamentos necessários acabam não sendo contemplados. Só em 2019, ocorreram 112.253 demandas judiciais de direito do consumidor envolvendo planos de saúde. No total, o Brasil tem cerca de 48 milhões de beneficiários desses convênios.
Em entrevista à reportagem de GZH, em fevereiro deste ano, a jornalista e ativista Andréa Werner, fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, disse que ao ser considerado taxativo, os consumidores não conseguirão mais judicializar para ter o tratamento ou medicamento que o médico receitar e não estiver no rol da ANS. Segundo ela, por muitos anos, a lista de procedimentos previstos pela ANS foi considerada pela jurisprudência como “o mínimo que os planos de saúde deveriam oferecer”. Assim, caso um médico receitasse um exame, medicamento ou terapia que não estivesse no rol, o paciente costumava conseguir na Justiça que o plano cobrisse, já que o entendimento era que a lista era exemplificativa.
Em vídeo publicado no Twitter, Andréa Werner afirmou que as associações defensores dos consumidores e de pacientes vão recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) para reverter a decisão.
Caso concreto
O caso concreto analisado pelo STJ tratava de um recurso especial apresentado pela família de um paciente com esquizofrenia paranoide contra a empresa Unimed, que negou o acesso a um procedimento cerebral não previsto no rol da ANS para o plano que ele havia contratado. Ao votar, o ministro Marco Buzzi argumentou que a discussão do caso pelo Judiciário foi necessária porque, mais uma vez, os Poderes Executivo e Legislativo se omitiram da responsabilidade primária.
Em nota, a Unimed afirmou que "a taxatividade do rol assegura a qualidade e a segurança assistencial, uma vez que procedimentos e medicamentos a serem incluídos na cobertura devem passar pela avaliação de tecnologias em saúde (ATS)".
Entenda como fica:
- Com a decisão, o rol da ANS é considerado, em regra, taxativo — isso significa que rol de procedimento deve ser seguido à risca;
- O plano de saúde não é obrigado a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
- Não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
Abramge se posicionou a favor do Rol Taxativo. Veja nota na íntegra:
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informa que, nesta quarta-feira, 08/06/22, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por 6 votos a favor (e 3 votos contra) que a Unimed Campinas, em ação específica que estava sendo julgada, tem obrigação de garantir as coberturas previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na prática, o entendimento é de que o rol ou, em termos mais simples, a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, tem natureza taxativa e não exemplificativa.
O rol da ANS, que nada mais é que a lista de coberturas dos planos de saúde, é um dos pilares básicos deste serviço. Ele delimita os tratamentos e procedimentos a serem cobertos, o que permite definir o preço dos planos. É assim em todos os países em que esse tipo de serviço existe. Em nenhum lugar do mundo há cobertura ilimitada de todos os tratamentos ou procedimentos. E isso ocorre inclusive no próprio SUS, em que a incorporação de novos tratamentos, procedimentos e tecnologias é analisada e aprovada pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde).
O atual rol da ANS possui mais de 3 mil itens, cuja incorporação ocorreu por meio do processo de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS), amplamente recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e reconhecido pela comunidade internacional. O processo de ATS leva em consideração as evidências científicas disponíveis, avaliando impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde. A ATS considera a eficácia, efetividade, segurança, custos entre outros aspectos, com objetivo de auxiliar a tomada de decisão sobre a incorporação, alteração de uso ou retirada de tecnologias em sistemas de saúde. Por essa razão, ele é considerado imprescindível em todos os sistemas de saúde que são referência no mundo.
Vale destacar também que o rol da ANS não é uma lista estanque. Ela é atualizada constantemente, em um processo que assegura ampla representação social, incluindo entidades médicas, governamentais, órgãos de defesa do consumidor, operadoras de saúde, entre outras. Em decorrência de alterações legais e regulatórias recentes, o processo de submissão, análise e incorporação de novas tecnologias é feito de forma contínua com prazos máximos que variam de 120 a 270 dias. Agora em 2022, as atualizações do rol têm ocorrido quase que mensalmente.
Neste sentido, muitos dos conflitos e percepções negativas, que hoje existem, poderiam ser resolvidos se profissionais e entidades representativas que advogam por determinados tratamentos ou procedimentos pedissem a sua incorporação ao rol da ANS, submetendo-os ao processo de ATS. Existe um contrassenso. De um lado, a falta desse pedido não permite que os diversos aspectos destes tratamentos e terapias sejam analisados à luz da ATS, que poderia esclarecer, com acurácia técnica, as razões para a sua incorporação. De outro, essa lacuna amplia a percepção subjetiva de falta de acesso para os beneficiários e pacientes.
Tratar o rol da ANS como exemplificativo seria o equivalente a rejeitar todo o processo de incorporação por meio da ATS. Na prática, isso colocaria em xeque a própria existência do rol ou lista obrigatória de coberturas (que se tornaria meramente decorativa) e, em última instância, dos próprios planos. Não haveria muitas empresas dispostas a comercializar um serviço cujo preço é impossível de calcular. Não restam dúvidas de que a instabilidade e a insegurança jurídica deste cenário pode afetar diretamente a viabilidade dos planos, colocando em risco o acesso à saúde de milhões de brasileiros.
Por essas razões, a escolha do STJ, que salvaguarda a segurança jurídica, precisão técnica, viabilidade e sustentabilidade desse serviço, é a que melhor protege a coletividade dos beneficiários de planos de saúde.
