Em um cenário em que a maternidade vem sendo adiada – segundo o Ministério da Saúde, o número de mulheres que engravidaram após os 40 anos cresceu em quase 50% nas duas últimas décadas – e a tecnologia em reprodução humana avança, nada surpreende que a procura por procedimentos de reprodução assistida esteja aumentando. E, no caminho de outros tantos tratamentos, essa demanda também tem batido à porta da Justiça.

Somente no Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ-RS), uma centena de processos envolvem fertilização in vitro, que figura entre os métodos mais complexos e caros de concepção. Boa parte dessas ações envolve pedidos para que o poder público pague os medicamentos exigidos no tratamento, que podem ultrapassar os R$ 5 mil. Mas outra demanda tem surgido nessa lista: a de usuários de planos de saúde privados que pretendem que esses serviços deem cobertura a procedimentos de fertilização in vitro (FIV).

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Foi o caso da assistente social Beatriz Lampert, 41 anos, de Passo Fundo, que conseguiu o direito ao tratamento pago pelo plano de saúde. Ela e o marido, o fisioterapeuta Iury Lampert, 36 anos, já haviam passado por uma via-crúcis até a decisão em caráter liminar. Depois de oito anos tentando engravidar, Beatriz descobriu que sofria de endometriose, doença que compromete a fertilidade e que tem na gravidez um bom recurso para melhora do quadro. O casal não pensou duas vezes e partiu para a FIV, tratamento que dispendeu cerca de R$ 30 mil das economias da família e exigiu muita força emocional. Beatriz conseguiu engravidar, mas, em fevereiro de 2015, descobriu que o feto sofria de hidropsia fetal, uma complicação que provoca edemas. Adiantou-se o nascimento de David, que chegou ao mundo sem problemas aparentes. Em março do mesmo ano, o menino sofreu um derrame pleural e não resistiu.

– Caiu meu mundo – conta Beatriz, emocionada ao falar do filho.

Ao mesmo tempo em que organizava o luto, a família recebeu a notícia de que, enfim, poderia adotar uma menina, sonho que buscava havia anos, antes mesmo do processo de fertilização. Em seguida, Beatriz e Iury retomaram as conversas sobre passar por uma nova FIV, mas, dessa vez, queriam um estudo genético dos embriões, para evitar mais traumas. Também era preciso correr contra o tempo, ela já estava com 39 anos, e a idade da mulher está diretamente relacionada ao sucesso de uma FIV. Quanto maior a idade, menores as chances.

Não havia tempo para reunir mais economias. Com a ajuda dos advogados Diovane Matos da Silva e Monique Cunha, os dois descobriram uma brecha no contrato do plano de saúde e buscaram na Justiça o tratamento, sem limitações de tentativas. A decisão, em primeira instância, saiu em dezembro do ano passado e cabe recurso. Beatriz não se submeteu ao novo procedimento porque ainda se recupera da perda do filho e quer dar atenção à filha Ana Vitória, três anos, a grande atração da casa.

– Eu preciso estar bem para fazer tudo de novo. Também não é porque o plano está pagando que vou fazer um monte de tratamentos. É uma carga de hormônios muito forte, preciso pensar na minha saúde, estar bem para enfrentar tudo de novo. Vou fazer quando eu estiver bem – diz.

Peregrinação nas brechas dos contratos e das leis

O caso de Beatriz é um entre tantos que buscam brechas nos contratos dos planos de saúde, que excluem tratamentos de inseminação artificial. As decisões variam muito, mas a defesa pelo direito ao benefício tem se apoiado em divergências entre uma penca de leis.

– O principal argumento que embasa as decisões que dão provimento ao pedido de cobertura para reprodução humana assistida por planos e seguro de saúde baseia-se nas previsões constitucionais que garantem o direito ao planejamento familiar e, de forma mais ampla, ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. É importante lembrar que tem sido mencionado que a infertilidade consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS) e que tal fato não pode ser desconsiderado, justificando o argumento para efetivação do direito constitucional à saúde – explica a advogada Denise Tellini, doutora em Direito pela Universidade de Barcelona e sócia da Tellini & Todeschini Advogados Associados.

A principal justificativa dos planos para não cobrirem tratamentos de reprodução assistida é uma norma prevista na chamada lei dos planos de saúde, segundo a qual "a inseminação artificial" está fora da assistência mínima. Os planos e seguros baseiam-se também na exclusão de cobertura para reprodução humana assistida citada na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS) nº 387/2015. Por meio de sua assessoria de imprensa, a ANS reforça que não comenta decisões judiciais e que esse tipo de tratamento não está contemplado no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, lista que é revisada de três em três anos, o que, ressalta, não impediria que, em uma próxima avaliação, esses tratamentos fossem incluídos.

– O conjunto de normas que estipulam o direito ao planejamento familiar aplica-se mesmo aos contratos com os distintos planos e seguros privados de assistência à saúde que prevejam distintamente ou que nada mencionem sobre ter ou não cobertura para tanto. Tratando-se de relação de consumo, ainda que as cláusulas contratuais vedem esse direito, ao incidir o Código de Defesa do Consumidor, essas vedações devem ser interpretadas da forma mais favorável aos usuários – avalia Denise.

A advogada reforça que, antes de recorrer à Justiça, é importante contatar o plano para tentar acordar a cobertura longe dos tribunais. Para isso, é preciso ter em mãos o laudo médico que indica a prescrição e os exames que embasam a conduta. Com isso, vale ingressar com um pedido direto no plano ou seguro de saúde.

– Sendo negado esse pedido, aí, sim, o interessado poderá ingressar com uma medida judicial pleiteando o reconhecimento do direito – sugere.

Para Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) – que representa grupos de operadoras de saúde no país –, quando a Justiça concede um benefício não previsto em contrato ou no rol indicado pela ANS, a conta acaba por ser dividida por todos os beneficiários:

– A ação de solicitar um procedimento, sem direito a tal, auxilia no processo de encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo. E isso acontece já que os planos de saúde funcionam em regime de mutualismo: os consumidores mais novos, que estão na vida ativa, pagam um pouco mais do que o custo médio de sua faixa etária, para que os idosos possam manter o plano. As despesas assistenciais são compartilhadas por todos os beneficiários, que contribuem com o pagamento das mensalidades dos planos.