O primeiro corte e a primeira sutura que a obstetra paraibana Melania Amorim realizou, quando ainda era estagiária, foram os de uma episiotomia - incisão entre a vagina e o ânus para ampliar o canal de parto, hoje considerada por ela um procedimento mutilador. Esse é apenas um dos conceitos que a médica, nascida em Campina Grande, teve de derrubar ao longo da carreira para se tornar uma referência em humanização da assistência ao parto no Brasil.
Tudo o que Melania fala tem respaldo científico. O alicerce da sua prática profissional é a medicina baseada em evidências - essa última, uma palavra que ela repete dezenas de vezes. Voz expressiva do documentário O Renascimento do Parto, de 2013, de Eduardo Chauvet, a obstetra atribui a epidemia de cesáreas no Brasil a um modelo de assistência centrado mais no médico do que na gestante.
- É a maldição do bisturi. O médico procura cabelo em ovo. Quer encontrar qualquer pretexto para operar - diz.
A obstetra conversou com ZH em outubro, entre a preparação das malas para uma temporada no Canadá e a organização do aniversário de um dos dois filhos, ambos autistas e, curiosamente, nenhum nascido de parto normal. Falou sobre violência obstétrica, doulas e a importância do contato precoce entre mãe e bebê.
Você teve uma formação convencional na Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Quando se interessou pelo conceito de humanização do nascimento?
No primeiro ano de Medicina, entrei como estagiária na maternidade. O primeiro corte e a primeira sutura que fiz foram os de uma episiotomia. Quando cheguei ao terceiro ano, eu já estava ensinando outros estudantes a fazer o mesmo, mas eu tinha a ideia de que o nascimento deveria ser respeitoso. Meu pai, na década de 1970, assistia a partos em Campina Grande e foi um dos pioneiros em seguir a filosofia do obstetra francês Frédérick Leboye, focada no recém-nascido, entregando-o logo à mãe e cortando o cordão tardiamente. Mas não havia nenhum foco na mulher.
Ela ainda seguia parindo na posição tradicional e não havia o protagonismo feminino - modelo que continuei repetindo na residência médica, no Recife, entre 1990 e 1992. Mas nunca fui cesarista: valorizava demais o parto vaginal. Logo depois que terminei a residência, passei por uma cesariana que não queria. Isso me deixou frustrada. Rapidamente, entrei no mestrado e fui apresentada a um conceito surgido um ano antes, cunhado por um grupo de pesquisadores da Universidade McMaster, no Canadá: a medicina baseada em evidências, um novo paradigma de assistência. Aí, fui estudar metodologia científica, fui entender as práticas médicas e, com surpresa, descobri que, apesar de ter sido uma residente extremamente estudiosa, eu não estava a par deste modelo totalmente diferente de assistência ao parto.
Diferente por quê?
Porque, neste caso, estudos científicos embasam a prática médica. Em 1983, por exemplo, já havia uma revisão mostrando que não havia evidências de que a episiotomia fosse necessária. Pelo contrário, comprovava que era desnecessária e tinha efeitos deletérios. Se nós, médicos, sabíamos das evidências, por que seguíamos fazendo tantas episiotomias e tendo taxas de cesárea mais altas do que gostaríamos?
Fui estudar antropologia médica e deparei com um livro de Robbie Davis-Floyd chamado O Nascimento Como Rito de Passagem. Aí entendi por que, mesmo com tantas evidências contra, o modelo de assistência ao parto no mundo ocidental seguia um padrão ritualístico, confrontando algo tão poderoso e imprevisível e tentando estabelecer limites para o momento do parto e do nascimento. Fui apresentada a paradigmas humanístico e holístico de assistência e encontrei figuras que faziam parte desses movimentos. Isso foi o auge da minha transformação. Pude conversar e ouvir a voz das mulheres. Isso foi o que me moldou e terminou de me formar.
Há muitas mulheres no Brasil que se culpam diante dos descompassos entre o desejo de um parto natural e a necessidade de uma cesariana. Quando não conseguem ter, sentem-se fracassadas. Você percebe isso em suas experiências?
Não na minha experiência pessoal, porque as pessoas que atraio são as que querem ter parto normal e sabem que posso ajudá-las. Mas conversando com as mulheres, principalmente na internet, e lendo pesquisas sobre o tema, vejo que, apesar do discurso médico de que são as mulheres que preferem cesárea, isso não é respaldado pelas evidências. Entre as brasileiras, 70% continuam querendo parto normal.
Acho isso um milagre, porque elas estão acostumadas a um modelo de parto vaginal tecnocrático, extremamente violento, cheio de intervenções e, mesmo assim, querem parir, sendo que, no final da gravidez, na clínica privada, só 10% conseguem. Quase 90% na clínica privada são submetidas a cesarianas, 40% no Sistema Único de Saúde (SUS). Essas mulheres estão sendo submetidas a cesarianas que não são bem indicadas. Eu adoro fazer uma cesariana bem indicada porque sinto que realmente estou contribuindo para a saúde da mãe e do bebê, mas o que se vê é um abuso de cesáreas sob pretextos fúteis.
Quando as mulheres percebem que foram enganadas, ficam entristecidas, enraivecidas e se transformam em ativistas. É diferente da mulher que, por algum motivo, precisa passar por uma cesariana. Mesmo frustrada, ela dá um significado diferente àquilo. Mas descobrir que foi enganada realmente perturba. Eu diria que isso é praticamente receita para formar uma ativista.
O atual presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia já afirmou não ter simpatia pelo parto domiciliar. Como avalia as discussões acerca do tema?
Do ponto de vista de saúde pública, é uma discussão irrelevante. Veja só: estamos em um país em que 98% dos partos são hospitalares e os 2% que são em casa não são planejados. O que está em discussão, com reação forte dos médicos, é o parto domiciliar planejado, um desejo legítimo das mulheres. Mas mesmo em grandes cidades onde há equipes que atendem partos domiciliares, isso não passa de 0,1% dos partos. Então, não entendo tanto enfoque nisso. Temos um modelo obstétrico que enfrenta problemas seriíssimos.
Ainda temos mortalidades materna, neonatal e perinatal elevadas. Eu só admito discutir parto domiciliar considerando o direito de escolha da mulher, porque, aí, é uma questão de respeito. A mulher tem autonomia para escolher o lugar para parir, isso é um direito reprodutivo básico. Agora, se a gente for se basear em evidências, não há um estudo brasileiro relevante, mas em países onde o parto domiciliar está integrado no modelo de assistência, como a Holanda, que tem índice de parto domiciliar de 20%, está comprovado que é tão seguro quanto o hospitalar. E com algumas vantagens: redução no número de intervenções, nas taxas de cesarianas, nas hemorragias e nas infecções. Nesses lugares, em que há modelos diferentes, é uma alternativa segura.
Aqui, vou defender que a mulher que queira parto domiciliar o tenha, desde que seja de baixo risco, seja atendida por uma equipe integrada, dentro de um plano de cuidado e dentro do serviço de saúde, tendo um planejamento de backup e uma equipe treinada para atender uma possível emergência.
Não se percebe uma "retomada" deste tipo de parto?
No Brasil, existem mais partos domiciliares planejados do que tínhamos há 20 anos. Algumas mulheres querem parir em casa porque querem fugir do modelo hospitalar, repleto de intervenções e caracterizado pela valorização muito grande de uma tecnologia dura e sofisticada, mas que acaba resultando, às vezes, em violência obstétrica.
O que pode ser considerado violência obstétrica?
Este é um termo relativamente novo, surgido em 2007, a partir de uma lei venezuelana. Alguns médicos realmente criticam. A Organização Mundial da Saúde (OMS) não fala explicitamente neste termo: fala de abusos, maus-tratos ou tratamento inadequado durante a gravidez e o parto. Mas eu considero o termo muito oportuno, porque caracteriza um exemplo clássico de violência contra a mulher.
Li um relato em que duas enfermeiras abriram as pernas da gestante, cada uma segurando uma, enquanto uma terceira rompeu a bolsa dela à força. Inclui-se, neste conceito, não só as agressões físicas ou os maus-tratos verbais. Na minha visão, procedimentos desnecessários e prejudiciais, quando usados rotineiramente, também são violência obstétrica.
A pesquisa da Fundação Perseu Abramo mostrou que 25% das brasileiras se perceberam vítimas de violência, mas tenho certeza de que o problema é mais amplo.
A pesquisa Nascer no Brasil apontou que 54% das brasileiras que têm parto vaginal sofrem episiotomia, quando a OMS recomenda no máximo 10%, e 92% parem na posição tradicional de frango assado e 37% recebe a manobra de Kristeller, que é empurrar a barriga para o bebê nascer. Lamento muito que isso aconteça.
O que a mulher deve fazer caso se sinta violentada?
Dentro de um hospital, denunciar à ouvidoria. Caso o hospital não tome providência, acionar o Ministério Público e denunciar aos conselhos de classe. A verdade
é que a maioria dos profissionais foi treinada, como eu, sem ter ideia de que tudo aquilo é violência obstétrica.
Frente à resistência de médicos sobre este conceito, o que fazer para diminuir os índices de violência?
Levar o tema para discussão em congressos de Medicina, Enfermagem ou saúde pública é muito importante. A gente tem de sensibilizar os profissionais de saúde.
Vou dizer uma coisa: é muito doloroso você sentir que foi um perpetrador da violência obstétrica.
Quando eu olho para o passado e vejo o que eu fazia, sinto-me péssima. Acho possível que pessoas que sejam apresentadas ao problema também se sensibilizem. É melhor vestir a carapuça e tentar melhorar do que ficar combatendo o termo e criticando quem o utiliza.
De modo geral, as mães têm o direito de decidir como querem que aconteça o nascimento de seus filhos?
Se a mulher é atendida pelo SUS e quiser cesariana, na maioria dos lugares, ela não vai ter. Se é atendida na clínica privada e quiser parto normal, a grande maioria também não vai ter. Ou seja, o direito de escolha não é respeitado.
Como vê a proposta de incluir parteiras no SUS?
Quando falo de parteiras, deixo claro que falo da obstetriz, que é a parteira formada, e não da tradicional, que existe em comunidades longínquas, onde o sistema de saúde não chega. O termo pode se referir também às enfermeiras obstetras. As parteiras são consideradas pela OMS como profissionais capacitadas para prestar assistência ao parto. Quanto maior o número de partos assistidos por elas, menor a mortalidade materna.
A evidência mais atualizada mostra que, em assistência a pré-natal, parto e puerpério de mulheres de baixo risco, esse modelo tem vantagens: menor taxa de intervenções, maior chance de parto espontâneo, menor risco de parto prematuro e de perda fetal abaixo de 24 semanas.
E essas profissionais têm espaço no país?
Não. No Brasil, 94% dos partos são assistidos por médicos. O modelo deixa de ser centrado na mulher, que é a proposta mais moderna, para ser "medicalocêntrico", "hospitalocêntrico" e cheio de intervenções. Não é que o médico seja vilão, ele tem formação para lidar com gestações de risco e é extremamente necessário, que está ali para salvar vidas e atender emergências. Se não existem complicações, melhor, é mais fisiológico - e as parteiras têm formação mais centrada no fisiológico. Em vez de guerra de parto, a gente deveria estar preocupada em trabalhar em equipes transdisciplinares, porque existe um lugar para cada profissional. Deixa o médico fazer aquilo para que foi treinado.
Falando em equipe transdisciplinar, quais são os benefícios de contar com uma doula no parto?
Muitas. A presença de qualquer acompanhante faz bem, mas os benefícios são maiores se esse acompanhante for uma doula. Só citando alguns: maior chance de parto espontâneo sem intervenções, redução nas taxas de cesáreas, na necessidade de analgesia, indicando que a mulher sente menos dor.
Ela não é parte da equipe do hospital. É a profissional que vai atuar prestando o que chamamos de apoio contínuo intraparto, que é estar ao lado da mulher durante todo o trabalho de parto, proporcionando apoio emocional. E eu diria, também, que diminui a chance de a mulher vir a sofrer violência obstétrica, porque qualquer acompanhante é um protetor. É muito mais fácil tratar de forma abusiva uma mulher sozinha do que uma que está acompanhada.
Gravataí foi a primeira cidade do RS a aprovar a Lei das Doulas, que permite a participação dessas profissionais em maternidades e casas de parto. Esta decisão é uma tendência?
Acho que sim. Tivemos isso há pouco em João Pessoa. Houve uma discussão muito grande, porque conselhos de Medicina, Psicologia, Enfermagem e Fisioterapia se posicionaram contra, acreditando que a doula iria extrapolar os limites. É interessante que existam essas leis, porque a mulher não pode ser vítima de uma "escolha de Sofia", do tipo: "Ah, você escolhe, ou é seu marido ou a doula, ou a sua mãe ou a doula".
Existe a doula, que é a profissional que vai prestar apoio contínuo intraparto, e o direito da mulher de ter acompanhante. Eu sou uma fã ardorosa do trabalho da doula. Eu tive uma e defendo que toda mulher tenha esse direito. O que acontece é principalmente desinformação. Porque, se tu vais ver, quem fala contra doulas são obstetras que têm 100% de taxas de cesariana e nunca viram uma doula na vida. Ou gente que atende ocasionalmente um ou outro parto normal e deparou com uma doula, que pode ter feito alguma pergunta que acabou incomodando.
Esse incômodo é muito mais desconhecimento das evidências e, talvez, falta de, digamos, familiaridade com esse modelo em que o médico não é o dono da verdade.
É possível que uma cesárea seja "humanizada"?
Eu não gosto do termo "cesárea humanizada". É possível, sim, humanizar a assistência ao nascimento na cesariana. Inclusive, no nosso projeto (Humanização da Assistência ao Parto, no Instituto de Saúde Elpidio de Almeida, em Campina Grande), as doulas entram na cesárea. Imagina uma mulher que queria parto normal, mas vai precisar de uma cesariana?
Aí é que ela precisa de uma doula para minimizar o trauma. Quando a gente se propõe a fazer assistência humanizada à cesariana, é possível diminuir as luzes, botar música, promover um nascimento suave, entregar o bebê à mãe, deixar que amamente, retardar procedimentos como peso. Sempre brinco: qual é a urgência de saber o peso do bebê? Se o bebê nasce bem, a mãe pode ficar com ele. Isso é fundamental, assim como
a amamentação na primeira hora de vida.
Você fez uma coletânea de justificativas usadas para realizar cesáreas. Como chegou a esses dados?
Fico extremamente triste com essa lista. Foi quando comecei a ler, na falecida rede social Orkut, relatos de mulheres contando suas histórias de indicações malucas de cesárea. Eu participo de um ambulatório de pré-natal para gestações de alto risco e, de vez em quando, recebo bilhetinhos dizendo que Fulana de Tal "está sendo encaminhada para cesariana porque tem glaucoma".
Comecei a compilar e, depois, a Ana Cristina Duarte, uma amiga parteira, juntou a sua listinha pessoal com a minha. Basicamente, cheguei aos dados escutando as mulheres. Comecei a ver um excesso nessa indicação.
E o que esses dados querem dizer, afinal?
Que existem dois tipos de médicos usando pretextos equivocados para cesárea. Primeiro, os que acreditam nesses pretextos, que têm medo de circular de cordão (quando o cordão umbilical fica enrolado no pescoço do bebê). Isso demonstra que a pessoa não está estudando, não está a par das evidências.
Em segundo lugar, o médico que está à procura de cabelo em ovo, que quer encontrar qualquer pretexto para operar a paciente. Isso me deixa mais triste ainda. Prefiro pensar que existem pessoas que acreditam sinceramente que circular de cordão e pressão alta são motivos para cesárea. Fica menos pior.
No ano passado, a Justiça do RS obrigou uma mulher que queria parir em casa a realizar uma cesariana, alegando risco de morte para mãe e bebê. O que você acha da interferência da Justiça nessas situações?
Sou completamente contra isso. Isso foi violência obstétrica. Só se justifica fazer um procedimento que não foi autorizado pelo paciente, e isto está no Código de Ética Médica, em situação de risco iminente de vida da mãe ou do bebê, o que não era o caso. Se não existe risco, nada justifica fazer um procedimento contra a vontade da mulher. Por isso, eu acho a episiotomia tão emblemática.
Se a mulher não quer, não tem discussão. Se a mulher não quer o toque, não tem discussão. Quando a paciente conta que foi tocada por nove, 10 pessoas, vários estudantes, eu quero saber o seguinte: qual foi o homem que dentro do SUS foi tocado na próstata por nove, 10 pessoas?
A cesárea é considerada uma epidemia pela OMS. E o Brasil é um dos líderes mundiais em número de procedimentos. Por que chegamos a este ponto?
Tudo começou na década de 1970, quando a cesárea começou a se tornar mais banal. O século 20 trouxe algo inegável: segurança para a cesariana. Antes disso, antes de ter antibióticos e técnicas seguras de anestesia, fazer cesariana significava praticamente condenar uma mulher à morte, pois o risco de infecção era altíssimo. Hoje, vamos combinar que a cesárea é uma cirurgia bastante segura.
A partir disso, as mulheres viram que era fácil, conveniente, pedir por cesárea para já aproveitar e ligar as trompas. Médicos começaram a ver que era algo rápido, que suas agendas liberavam facilmente. E, então, os índices cresceram alarmantemente, ultrapassando 56% no Brasil, segundo dados de 2014. E 94% dos partos são assistidos por médicos, e os médicos sabem operar, então, a gente não pode se eximir dessa responsabilidade. Chamo de "a maldição do bisturi". Na residência médica, você vê tanta complicação que fica com medo do parto normal. Encara a mulher como uma bomba-relógio.
Você sabe que a cesariana pode ser segura, você pode estar com medo de ser processado. Porque isso é verdade, tem mais processo contra médicos por partos normais do que por cesarianas. A gente está em uma sociedade em que as pessoas não aceitam bem o insucesso. E a sociedade é cesarista, acha que a culpa de uma paralisia cerebral é do parto normal.
Como professora, como vê os jovens residentes em ginecologia e obstetrícia?
Nos lugares em que trabalho, temos educação médica como prioridade. Estamos formando profissionais dentro desse novo paradigma. A taxa de episiotomia em Recife é menos de 2%.
Em Campina Grande, entre os residentes que me acompanham, vários nunca fizeram esse procedimento. É uma geração mais antenada com o fisiológico e com o trabalho em equipe. Isso vai exigir que o Brasil repense muito o conceito de formação médica e o currículo dos cursos de Medicina. É um desafio formar profissionais que trabalhem com mais base em evidências.
Pode contar como foram seus partos?
Eu não sei se a cesariana do André (o primeiro filho, hoje com 23 anos) foi absolutamente necessária. Fui induzida com ocitocina porque tive pré-eclâmpsia, com 38 semanas, mas a dilatação não progrediu e acabei numa cesárea. Minha segunda cesárea considerei necessária e bem indicada. Passei 26 horas em trabalho de parto espontâneo, 10 com dilatação completa. Mas realmente era um bebê mal posicionado e não nasceu. Demorei para elaborar porque queria muito o parto normal. É difícil. Mas pensei que foi o melhor modo de nascimento possível. Foi fantástico, foram horas extremamente felizes em que pude me remeter a muitas situações psicologicamente muito fortes. Estava cercada de minha irmã, minha doula, amigas, pessoas queridas. Então ressignifiquei a cesárea e continuo na luta. Porque o que pretendo é que, independentemente da via de parto, as mulheres tenham o direito de fazer suas escolhas.
