Entre os 10 e os 16 anos, Adiel Fares leu os 16 volumes da Enciclopédia Barsa. Foram 8 mil páginas de verbetes consumidas mais pela constante falta de ar do que pela ânsia de conhecimento.Asmático desde o nascimento, o paulistano de origem libanesa não vencia 10 minutos de corrida sem ver desencadeada uma crise. Assim, dedicou-se a uma atividade que ao menos não lhe tirava o fôlego.
A doença também levou à mudança da família de Belenzinho, distrito de São Paulo marcado pela fumaça dos ônibus, onde a poluição corroía a frágil saúde, para Vila Nova Cachoeirinha, bairro mais arborizado ao norte da capital paulista. Só que, naquela vizinhança esverdeada, não havia hospitais.
Frequentemente acometido pelas crises de asma, Adiel tinha de ser levado para atendimento a pelo menos cinco quilômetros dali. Nesse vaivém, passou a compartilhar com o pai, o empresário Abdu Hadi Mohamed Fares, um desejo. De quem herdaria a vocação empreendedora, ouviu:
– Um dia, você abrirá sua clínica.
Em 1988, 10 anos depois da morte de Abdu e cinco após se formar médico, Adiel inaugurou, no número 99 da Avenida Parada Pinto, o negócio que levaria o nome da família: a Clínica Fares.No bairro popular, ele percebeu a impossibilidade de cobrar os mesmos valores praticados em consultórios particulares. Apostando no volumoso número de pacientes para garantir o lucro, derrubou os preços e anunciou: "Clínica Fares, a saúde acessível perto de você". Nascia, ali, o centro médico popular pioneiro no Brasil.
Adiel foi precursor de um modelo de negócio que provocou profundas mudanças no serviço médico no país. As chamadas clínicas populares oferecem consultas e exames a preços mais baixos do que os cobrados por profissionais particulares ou planos de saúde, mesmo que, para isso, às vezes ignorem a legislação do setor e ofertem atendimentos mais rápidos do que a pausa para um cafezinho.
– Muita gente não consegue pagar os preços exorbitantes dos médicos. Fui observando isso e vi que, ajustando os valores cobrados, em grande escala, o negócio era rentável – resume Adiel.
As consultas na clínica custam entre R$ 80 e R$ 160, conforme a especialidade – uma faixa que constitui a oportunidade de acesso à saúde para uma parcela da população acostumada a percorrer uma via-sacra em busca de atendimento.
Por um tempo, a Fares reinou praticamente sozinha. Nos anos 2000, com o sucesso desse modelo de negócio, estabelecimentos similares começaram a se espalhar em outros Estados e, mais recentemente, tornaram-se febre nas áreas centrais de grandes cidades. Apenas em Porto Alegre, calcula-se que haja mais de 20.
De um lado, o fenômeno se explica pelo encolhimento da economia e o aumento do desemprego, que empurraram milhares de usuários para fora dos convênios – segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos últimos dois anos, 2,4 milhões de pessoas perderam o acesso a planos de saúde no Brasil (111 mil no Rio Grande do Sul). De outro, o Sistema Único de Saúde (SUS), que deveria acolher esse contingente, segue inchado e ainda sofre com recorrentes cortes de verbas do governo.
– Muitas empresas oferecem os convênios como um plus ao salário. Quando o sujeito é demitido, perde esse acesso. Estima-se que 70% dos trabalhadores que hoje estão desempregados no Brasil tivessem plano de saúde quando estavam no mercado de trabalho. Para onde vão? Para o sobrecarregado SUS ou para alguma alternativa – avalia o presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers), Fernando Matos.
Procedimentos podem custar até 80% menos
Em média, as clínicas oferecem consultas até 70% mais baratas do que a média cobrada pelos atendimentos particulares. Os exames podem custar 80% menos. Foi essa diferença que atraiu a técnica de enfermagem Danieli Arruda, 43 anos. Ex-funcionária dos hospitais Moinhos de Vento e Santa Casa, ela tinha plano de saúde, oferecido pelos empregadores. Desde que passou em um concurso público da prefeitura de Porto Alegre, viu-se sem essa cobertura.
O primeiro contato com uma clínica popular ocorreu diante da necessidade de realizar uma ressonância magnética, recomendada após detectado um problema na sua prótese de silicone. Sem convênio, teria de desembolsar R$ 1,4 mil pelo exame particular. Na clínica popular, pagou R$ 400.
– Acho o serviço satisfatório, e o preço, bastante confortável. Para mim, foi a solução – resume.
A busca por atendimento mais barato também reflete uma conhecida deficiência do SUS: a longa espera por atendimento. Em maio deste ano, 97 mil gaúchos aguardavam a primeira consulta com especialista na rede pública em Porto Alegre. Dados da Secretaria da Saúde da Capital revelam protocolos sem encaminhamento desde 2014.
– Ao invés de esperar, as pessoas conseguem atendimento praticamente no mesmo dia – aponta o presidente do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers), Paulo de Argollo Mendes.
O secretário de Saúde de Porto Alegre, Erno Harzheim, admite que o crescimento das clínicas populares preenche um espaço de oferta de serviços. Pela Constituição, a secretaria tem a responsabilidade de oferecer assistência integral, incluindo promoção à saúde, prevenção de doenças, diagnósticos, tratamento e reabilitação, a todos os moradores. Mas a defasagem da Tabela SUS – referência para o pagamento de serviços prestados por estabelecimentos conveniados à rede pública – transforma a obrigação em missão impossível.
Conforme o mais recente levantamento do Conselho Federal de Medicina (CFM), de 2015, os valores cobrados em 1,1 mil dos 1,5 mil procedimentos disponíveis estão desatualizados. O descompasso provoca crise financeira nas instituições e redução no número de conveniados que trabalham para a rede pública.
Na Câmara dos Deputados, uma comissão instalada em maio deste ano discute o impasse no âmbito dos hospitais filantrópicos, responsáveis por 50% dos atendimentos do SUS no país. A curto prazo, não há perspectiva de solução.
– Esse cenário provoca demora e dificuldade de acesso, obrigando as pessoas a utilizarem recursos do próprio bolso – reconhece Harzheim.
No Rio Grande do Sul, a primeira clínica popular surgiu com o oftalmologista Joaquim Garcez de Moraes Junior, o Dr. Garcez. No início dos anos 2000, o preço cobrado pela consulta era de R$ 5 (hoje, o valor corrigido não chega a R$ 17), e a oferta, anunciada em um ambiente que os pacientes conhecem: um tradicional programa de rádio.
Em seu consultório, na Rua dos Andradas, Garcez teria recebido até 400 pacientes em um único dia. Quem conheceu o fenômeno de perto diz que o médico chegou a sofrer ameaças de expulsão do prédio devido ao incessante entra e sai. ZH buscou contato com o oftalmologista por três semanas, mas não conseguiu localizá-lo. Ele segue com registro profissional ativo no Cremers, mas não mantém endereço profissional atualizado.
– Foi um sucesso, só faltou saber administrar. Era um bom médico – recorda Jesse James da Silva, que trabalhou com Garcez e hoje administra sua própria clínica, a J.J. Serviços Médicos.
Número de atendimentos viabiliza o negócio
Antes vendedor de planos de saúde, Jesse James agora é dono de três clínicas populares no Estado. A maior delas, no centro da Capital, ocupa 4 mil metros quadrados espraiados em cinco andares de um edifício na Rua Pinto Bandeira. Há uma década, o consultório se resumia a uma sala. Junto às filiais, instaladas em Cachoeirinha e Canoas, a J.J. atende, em média, a 1,3 mil pacientes por dia e conta com mais de cem médicos conveniados.
– Muitas pessoas não têm condições de pagar R$ 900 em uma ressonância. Aqui, custa R$ 350. Por que conseguimos oferecer exames com preços mais baratos? É pela quantidade – diz.
Na tarde de junho em que ZH visitou a clínica J.J. do centro de Porto Alegre, a costureira Neuza Barbosa, 58 anos, aguardava a chamada de um médico. Ela é paciente da J.J. há cinco anos. Foi a solução para uma delicada artrose nos joelhos que a obriga a caminhar com um andador.
Neuza conheceu o estabelecimento depois de esperar mais de um ano por uma consulta de traumatologia na fila do SUS.
– Preferi pagar. Depois, cada vez que tive um probleminha, voltei – explica.
A 500 metros da J.J. fica a Central de Consultas, que atende a mais de mil pacientes por dia, segundo o proprietário, o ginecologista Luiz Osório Aguiar. Assim como a empresa vizinha, a Central de Consultas adota a estratégia do poliatendimento. São 26 especialidades oferecidas para que o paciente que lá chegar encontre a solução de que precisa.
Em 2004, ano da inauguração, a consulta custava R$ 30 na Central de Consultas. Agora, sai por R$ 60. O grande volume de pacientes permitiu que seu proprietário transformasse uma única sala no centro da Capital em um complexo de sete clínicas em quatro municípios na Região Metropolitana.
– O mercado deu a oportunidade. Os convênios não querem atender a pessoas físicas, só empresas, e os médicos particulares cobram muito. Decidi adotar esse sistema que corta o intermédio do plano de saúde. O médico atende, a maior parte do valor da consulta fica com ele, e o restante vai para a clínica, que administra a estrutura – diz Osório.
Se, para o paciente, o atrativo está no preço, para o médico a vantagem é semelhante. Em vez de noites viradas em plantões e elevados custos de manutenção de um consultório próprio, os profissionais encontram horários flexíveis e infraestrutura pronta nas clínicas populares.
Mesmo que recebam pouco por cada atendimento, no fim do dia, a soma torna o trabalho rentável. Por consulta, as clínicas costumam repassar R$ 40 para os médicos, que chegam a receber no consultório 40 pacientes em um dia. Isso significa que, em uma jornada de oito horas, com diagnósticos a cada 12 minutos, o faturamento diário pode chegar a R$ 1,6 mil.
Há quatro meses, a oftalmologista Bárbara Fortes, 29 anos, foi contratada por uma dessas clínicas na Avenida Assis Brasil, bairro Cristo Redentor. Encontrou na oferta uma maneira de ingressar no mercado de trabalho após concluída a residência:
– A oftalmologia exige aparelhos e uma estrutura cara. Aqui, é só chegar com carimbo e atender.
O mercado das consultas "vapt-vupt" se mostra tão vantajoso que há profissionais com mais tempo de carreira fechando consultórios para se livrar do incômodo de administrar seu negócio, passando a trabalhar exclusivamente para uma clínica popular. Na ponta do lápis, as despesas com aluguel de sala, secretária, luz, telefone e internet nem sempre garantem saldo positivo no fim do mês.
– Os médicos trabalham nessas clínicas porque, hoje, ganham mais do que se fossem donos do próprio consultório, mais do que se trabalhassem para o SUS e mais do que se estivessem vinculados aos melhores convênios. A meu ver, aí está a razão da proliferação – afirma o presidente do Cremers.
O Simers calcula que um profissional que atende exclusivamente pelo Instituto de Previdência do Estado (Ipergs) começa a lucrar apenas a partir da oitava consulta. Ou seja, tem de atender a sete pacientes "de graça" para fazer frente às despesas.
– Para o dono da clínica, é uma barbada, porque ganha parte da consulta quase sem trabalhar. E o médico ganha mais sem se incomodar – comenta Paulo de Argollo Mendes, presidente do sindicato.
Já a Associação Médica do Rio Grande do Sul (Amrigs) não vê o cenário com tanto otimismo. A entidade denuncia que os estabelecimentos pagam aos profissionais valores inferiores aos da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), tabela usada como referência para os honorários da categoria.
– Somos totalmente contrários, porque a clínica está explorando o médico. A associação não aceita consulta a preço inferior ao da classificação – diz o presidente da Amrigs, Alfredo Cantalice.
Estabelecido em conjunto com as entidades médicas, o documento orienta que uma consulta custe, ao menos, R$ 90. Mas não tem a força de uma lei.
Irregularidades na contratação de médicos e na publicidade das clínicas
O controle das clínicas populares não acompanha o ritmo de multiplicação dos estabelecimentos. Especialistas e entidades admitem que o setor carece de regulamentação, abrindo brechas para irregularidades.
– Não existe controle algum – admite o presidente do Simers.
Para inaugurar uma clínica, é necessária uma autorização da Vigilância Sanitária do município e o credenciamento de um médico responsável. Fora a burocracia, a única fiscalização, sobre o exercício da profissão, ocorre pelo Cremers.
Segundo o conselho, o desvio mais comum está na contratação de profissionais. Mesmo que empresários do ramo anunciem quadros formados por médicos experientes, na prática, não é o que se vê. Na maior parte das equipes, estão jovens recém-formados e residentes.
Ao oferecer consultas, as clínicas aproveitam o entendimento do Cremers de que médicos podem atender nas áreas em que se considerem aptos, desde que não se declarem especialistas. Muitas vezes, porém, são vendidas consultas com clínicos gerais como se fossem realizadas com especialistas.Residente em neurocirurgia, um jovem que trabalha em uma clínica popular na Capital e prefere não se identificar explica:
– Não posso dizer que sou neurocirurgião, mas posso atender na minha área de especialização.
Caso se sinta enganado, o paciente deve denunciar o caso ao conselho, que determinará um prazo para a regularização e, se a infração persistir, abrirá uma sindicância para investigar a situação.
– Normalmente, fazemos a visita, apresentamos um relatório e as clínicas se adequam. Não diria que infringem por ignorância, mas por malandragem. Vão levando a situação até que a fiscalização chegue – diz Fernando Matos.
Outro descontrole flagrante no setor está na publicidade. Normas da Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame) restringem anúncios de serviços da área que apresentem preços, condições de pagamento ou descontos. Ou seja, nada que associe a atividade ao dinheiro.Contudo, as clínicas populares têm justamente no preço o seu diferencial.
– No início, sabíamos que não era permitido, mas fizemos. Se não, como as pessoas saberiam que é mais barato? No fim, chegamos ao termo “clínica popular” – conta Aguiar, da Central de Consultas.
Caso haja flagrante de que a norma está sendo infringida, o Codame prevê até 45 dias para a manifestação do médico responsável. A transgressão pode resultar na assinatura de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) – mais usual – ou na abertura de um processo administrativo. Até hoje, nenhuma clínica fechou as portas por conta de irregularidades no Estado.
Para a professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ligia Bahia, o aparato regulatório no Brasil tende a acatar "toda e qualquer iniciativa do setor privado". Segundo ela, em países como EUA e México esses estabelecimentos, conhecidos como “clínicas de varejo”, direcionam-se para o atendimento de sinais e sintomas. Não para o diagnóstico e tratamento de causas, como é o caso das clínicas brasileiras.
– A principal desvantagem é pagar supondo que se está diante da excelência do setor privado e encontrar uma estrutura inadequada. Infelizmente, a fiscalização não acompanhou o crescimento do setor, apesar dos alertas dos pesquisadores – critica Ligia.
Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Mario Scheffer concorda. Ele considera o modelo de clínicas populares limitado porque trata somente de condições como gripe ou virose, sendo inadequado para o tratamento de doenças graves:
– Essas clínicas constituem um "puxadinho" inadequado para atender a condições crônicas. Realizam atendimentos episódicos e oferecem soluções imediatas para problemas agudos, amenizando sintomas. Agora, para qualquer situação de saúde que demande diagnóstico mais detalhado, o paciente não encontrará seguimento no tratamento e terá de começar de novo.
Impessoalidade é uma marca dos atendimentos
Localizadas em prédios antigos, as clínicas populares têm ambientes internos quase inteiramente brancos. As cadeiras das salas de espera, em geral, são pouco confortáveis. Nos balcões, as secretárias chamam os pacientes não pelo nome, mas pelo número – correspondente à senha retirada na chegada. Não há decoração nem revistas para distração.
Os consultórios são mobiliados apenas com o material necessário para o exame do cliente. Assim como o fluxo de pacientes, o revezamento de médicos é grande. Sobre a mesa, há receituário, caneta e carimbo. Nada de porta-retratos com fotos da família nem quadros com diplomas. Na porta da sala, uma folha branca fixada em um suporte de plástico apresenta o nome do profissional em serviço.
Normalmente, os atendimentos exigem marcação com antecedência, mas, se alguém precisar de uma visita de última hora, admitem-se "encaixes". Os médicos ainda permitem retorno sem custo duas semanas após o primeiro encontro, e há parcerias com laboratórios para exames com descontos.Outra característica é que raramente avistam-se filas. Em quase 10 incursões em diferentes horários e endereços, ZH presenciou atendimentos rápidos e esperas curtas. Nenhum dos proprietários ouvidos aceitou divulgar o faturamento do negócio. Todos afirmaram que "ninguém está mal" no setor.
– Não adianta o médico ficar uma hora com o paciente. O que acontece nos consultórios é que se paga R$ 300, o médico fica uma hora com o paciente, mas fala sobre futebol, sobre a chácara dele e mais um monte de coisas que não têm nada a ver. Na J.J., o médico vai direto ao assunto – diz Jesse James.
O sucesso econômico do modelo fez crescerem as redes de franquias. Um exemplo é a Doctor Med, criada pelo administrador gaúcho Geílson Silveira. Em quatro anos de trabalho, ele já contabiliza 46 clínicas espalhadas por 14 Estados, atendendo a mais de 40 mil pessoas por mês. Até 2019, quer chegar a cem estabelecimentos.
– Temos quebrado esse paradigma do "popular" no Brasil. Nada mais é do que uma comunicação com o público para dizer que é barato. As clínicas populares só perdem na qualidade porque o atendimento não é humanizado – admite Silveira.
Em uma clínica com selo Doctor Med no bairro Partenon, em Porto Alegre, trabalha a médica Rafaela Truccolo, 31 anos. Três anos atrás, ela era funcionária de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em Cachoeirinha.
– O sistema das UBS é muito frustrante para o médico, porque o diagnóstico demora, e aí começam outras complicações. Na clínica, tenho uma estrutura incrível que envolve os exames, o retorno dos pacientes e o retorno financeiro para mim – explica.
A clínica popular é o ponto de encontro da médica que abandonou o sistema público com a paciente que não é acolhida pelo mesmo SUS. Acostumada a madrugar na fila do posto de saúde para conseguir uma vaga, a diarista Marcia Liane Lopes, 42 anos, moradora do bairro São Tomé, em Viamão, agora tira do apertado orçamento o dinheiro para consultar.
– A saúde vem em primeiro lugar, né? Até queria fazer um plano para mim e para o meu filho, mas sai muito caro. Não temos condições.
Dono da Central de Consultas, Luiz Osório Aguiar resume a fórmula:
– Mal comparando, é como se oferecêssemos uma Mercedes-Benz para as pessoas que compram um Gol ou um Uno. Né?
