O uso indiscriminado de zolpidem, um medicamento para insônia, tornou-se um problema de saúde pública no Brasil, levando a abuso e dependência. É o que atesta uma diretriz clínica encabeçada pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e assinada por 17 profissionais, entre neurologistas e psiquiatras especialistas em transtornos por uso de substâncias. O documento foi publicado em novembro na revista Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
No texto, os especialistas abordam questões críticas como o abuso, a dependência química, a síndrome de abstinência e o transtorno por uso de drogas Z (medicamentos para indução do sono, a exemplo do zolpidem).
Além disso, propõem orientações para o diagnóstico e a prescrição, para o manejo do uso abusivo e para a descontinuação do medicamento, de modo a minimizar o risco de efeitos adversos.
As recomendações foram desenvolvidas com base em uma revisão sistemática da literatura, com evidências científicas e consenso entre os especialistas, com o objetivo de diminuir o uso exacerbado.
Internações por abuso
De acordo com os médicos, muitos pacientes desejam interromper o uso, mas não conseguem. A droga é segura, desde que o profissional de saúde saiba prescrevê-la, conforme Sandra Martinez, médica neurologista, secretária do Departamento Científico de Sono da ABN e uma das autoras da diretriz.
— Vimos na prática clínica, tanto no SUS (Sistema Único de Saúde) quanto em consultório privado, muita gente usando o zolpidem, há vários anos, sem conseguir tirar, às vezes com dose mais alta, pessoas sendo internadas por abuso. Isso nos fez parar para tentar entender o que está acontecendo, ver por que houve um aumento tão grande no Brasil, fazer uma guideline (orientação) para ensinar outros médicos a importância de prescrever o zolpidem corretamente e sugerir como proceder em caso de desprescrição (redução da dose ou interrupção) — explica.
Salto nas vendas
As prescrições de drogas Z aumentaram significativamente no Brasil. Três agentes dessa classe estão disponíveis no país: zolpidem, zopiclona e eszopiclona. O zolpidem está entre os medicamentos mais vendidos sem receita ou ilegalmente, de acordo com o artigo.
Em 2014, foram comercializadas 338.367 caixas de zolpidem, número que subiu para 810.353 em 2021, um aumento de 140%. Em relação à zopiclona, houve crescimento de 457%, de 15.060 caixas para 83.910 no mesmo período, conforme um estudo conduzido por pesquisadores da UFRGS citado na diretriz.
Nesse período, o zolpidem foi o terceiro hipnótico (medicamento que induz o sono) mais vendido no país, representando 14,4% do total de vendas, depois do clonazepam e do alprazolam.
Diante desse cenário, em agosto de 2024, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) implementou um controle mais rigoroso sobre a prescrição de drogas Z devido ao uso irregular e abusivo, particularmente do zolpidem.
Consequências do uso
Com o aumento da utilização de drogas Z, foi identificada uma série de efeitos adversos graves, que podem ocorrer em doses terapêuticas e são intensificados pelo álcool ou outros sedativos. São eles:
- Transtorno alimentar relacionado ao sono — por exemplo, comer enquanto está dormindo, sem ter consciência
- Sonambulismo com comportamentos complexos, como dirigir dormindo
- Amnésia/esquecimento em curto prazo
- Delírio
Há relatos de pacientes que enviaram nudes (fotos de nudez) para os contatos, realizaram compras caras pela internet, foram ao supermercado de pijama, entre outros comportamentos dos quais não costumam se lembrar, como conta a neurologista Sandra Martinez. Alguns chegaram a ter lesões graves ou morrer.
O zolpidem é a droga Z mais frequentemente associada a abuso, dependência e síndrome de abstinência. O medicamento de liberação imediata e, especificamente, o sublingual apresentam maior potencial de abuso, devido a sua meia-vida curta — com rápido efeito, que também acaba rapidamente. Com isso, o corpo acaba se acostumando, resultando em tolerância, levando à necessidade de doses cada vez mais altas — o que, por sua vez, leva à dependência, além de poder resultar em transtorno por uso.
O consenso dos especialistas é de que tanto o zopiclone quanto o eszopiclone também apresentam riscos de abuso e dependência.
Causas do aumento do uso
Desde a pandemia de covid-19, o número de casos de insônia — e, consequentemente, da prescrição de drogas para isso — aumentou no mundo, segundo Sandra. O zolpidem induz o paciente ao sono, funcionando como uma "solução rápida" que, a curto prazo, funciona bem, sem causar sonolência no dia seguinte.
Assim, o medicamento ganhou fama entre pacientes e médicos — e houve uma banalização das prescrições, que aumentaram, com muitos médicos sem formação em medicina do sono passando a indicá-lo para pacientes com ansiedade e dificuldade para dormir.
Para Almir Tavares, psiquiatra, médico do sono da Academia Brasileira do Sono (ABS) e membro da Associação Brasileira de Medicina do Sono (ABMS), o aumento do uso dessas medicações é impulsionado pelo perfil ansioso do brasileiro e sua cobrança interna por bem-estar — que inclui um bom sono —, além do uso excessivo de tecnologias estimulantes à noite, como o celular.
As drogas Z foram lançadas na década de 1990 como substitutas mais seguras dos benzodiazepínicos (como diazepam e clonazepam). A indústria farmacêutica afirmava que os novos remédios não causariam tolerância nem dependência química, e teriam poucos efeitos colaterais. Os medicamentos agem no mesmo receptor, mas com maior seletividade e especificidade, já que atuam diretamente na área do cérebro responsável por induzir o sono. Sandra ressalta:
— Hoje, percebemos que, com o aumento de prescrições, o cenário não é esse. Vemos que ele dá, sim, tolerância, tem potencial de abuso e de dependência química.
O que prevê a nova diretriz
Conforme a médica, se o modo específico de uso for respeitado, haverá menos problemas em relação às drogas Z. A bula estipula que o tempo máximo de uso são quatro semanas — e, idealmente, deve ser menor do que isso. Se, por exemplo, o paciente tem sonambulismo e faz algo do qual não se lembra, é preciso interromper o uso imediatamente.
O remédio é indicado para insônia aguda, ou seja, de curta duração, até três meses. Depois disso, configura-se insônia crônica, a mais comum. Devido à necessidade de tratamento prolongado, o zolpidem não é recomendado para esses pacientes, já que esse quadro tende a durar, em média, três anos.
Almir Tavares reforça que drogas para o sono precisam ser usadas por curto período. A lógica do tratamento é que o paciente recupere a capacidade de dormir normalmente. Em consonância com a diretriz, o psiquiatra aponta que a recomendação aos médicos é de cuidado na prescrição — e, à população, que não se baseie em medicamentos para dormir. O ideal é que o paciente busque controle sobre sua vida.
— Você tem de criar uma situação em que tenha horário para dormir, um lugar confortável, escurecido, quieto, sem celular — lembra Tavares.
Retirada deve ser cuidadosa
A decisão de prescrição e a avaliação de seus riscos devem ser discutidas com o paciente. Deve haver um plano de retirada, feito preferencialmente por um médico do sono, um neurologista ou um psiquiatra. Antes da descontinuação, deve haver uma avaliação abrangente do estado mental, comorbidades psiquiátricas e do sono, e do grau de dependência farmacológica. O plano deve ser individualizado para o perfil clínico do paciente.
A remoção do medicamento deve ser gradual e cuidadosa, pois a retirada abrupta traz problemas de abstinência, como ansiedade, chance de crises convulsivas, delírio, piora da insônia, entre outros sintomas, especialmente no caso do zolpidem.
Apoio não farmacológico também é recomendado, como terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) — o padrão-ouro para tratamento de insônia crônica. Em caso de comorbidade mental, como depressão ou ansiedade, ela deve estar tratada.
Casos graves
Para a retirada do zolpidem, outro remédio com meia-vida mais longa pode ser associado, como alguns antidepressivos, antipsicóticos e hipnóticos alternativos. Para medicamentos Z, recomenda-se o uso de benzodiazepínicos de ação intermediária ou longa. Benzodiazepínicos de ação curta e melatonina de liberação imediata não são recomendados.
Para casos muito graves, com dosagens muito altas, sugere-se internação breve, com acompanhamento de psiquiatra especialista em dependência química.
A dose máxima do zolpidem para homens jovens é de 10 mg/dia ou 12,5 mg/dia se for de liberação estendida, mas alguns pacientes chegam ao consultório fazendo uso de 200 mg/dia ou 300 mg/dia. As orientações completas podem ser conferidas na diretriz (em inglês) da Academia Brasileira de Neurologia.
