A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, trouxe mudanças importantes para quem depende de planos de saúde no Brasil. A Corte fixou critérios mais rígidos para que operadoras sejam obrigadas a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na prática, a medida torna mais difícil o acesso a terapias inovadoras e abre espaço para novas disputas judiciais.
Segundo a advogada cível Renata da Veiga Lima, especialista em ações contra planos de saúde, a decisão é um divisor de águas para pacientes e familiares. Segundo a especialista, usuários enfrentarão mais dificuldade para conseguir que planos de saúde cubram tratamentos não previstos no rol da ANS.
— Agora, só será possível obter a cobertura se todos os critérios técnicos definidos pelo STF forem atendidos, o que significa mais burocracia, necessidade de comprovações científicas robustas e, muitas vezes, maior demora no acesso ao tratamento — afirma.
O que muda com a decisão do STF:
- Acesso mais restrito: tratamentos fora do rol da ANS só poderão ser cobertos se cumprirem todos os critérios técnicos fixados pelo STF
- Mais burocracia: pacientes precisarão apresentar relatórios médicos detalhados, histórico clínico e comprovação científica robusta
- Critérios cumulativos: para cobertura, o tratamento deve ter prescrição médica, não ter alternativa no rol, contar com evidência científica de eficácia e segurança, além de registro na Anvisa
- Impacto nos pacientes: medicamentos de alto custo, terapias oncológicas modernas e tratamentos para doenças raras enfrentarão maiores obstáculos
- Judicialização deve crescer: a exigência de tantos requisitos tende a levar mais pacientes a acionar a Justiça
- Segurança para operadoras: as empresas ganham previsibilidade sobre o que precisam ou não cobrir, reduzindo risco de condenações sem base técnica
Impacto direto nos pacientes
Renata explica que a decisão atinge especialmente pacientes que dependem de atendimentos que envolvem:
- medicamentos de alto custo
- terapias oncológicas modernas
- tratamentos para doenças raras
Procedimentos importados ou recém-desenvolvidos, que ainda não possuem registro na Anvisa ou estudos científicos de longo prazo, também devem enfrentar maiores obstáculos.
— Embora o STF não tenha proibido totalmente a cobertura fora do rol, a exigência cumulativa de critérios técnicos rigorosos limita bastante o acesso a terapias inovadoras. Muitos tratamentos promissores, mesmo prescritos por especialistas, ainda não contam com evidências robustas de eficácia que atendam ao padrão exigido — detalha a advogada.
Para os usuários, o reflexo será imediato no dia a dia. Documentos antes considerados suficientes para acionar o plano ou a Justiça, como relatórios médicos simples, já não bastam.
— O paciente precisará reunir relatórios detalhados, históricos clínicos completos e pareceres técnicos para pleitear a cobertura. Em alguns casos, o tempo de espera pode inviabilizar a própria efetividade do tratamento — alerta.
Judicialização deve crescer
Apesar de o relator, ministro Luís Roberto Barroso, ter argumentado que os novos critérios buscam reduzir a judicialização, Renata avalia que a tendência é contrária.
Segundo a especialista, a exigência de tantos requisitos pode levar pacientes a recorrer ainda mais ao Judiciário para tentar provar que o tratamento desejado se encaixa nos critérios.
— Além disso, a interpretação dos requisitos é subjetiva e abre espaço para novas controvérsias judiciais — completa.
Os processos já em andamento, segundo a advogada, podem ser impactados dependendo da chamada modulação dos efeitos, ou seja, se a decisão terá aplicação retroativa ou valerá apenas para casos futuros.
— Esse ponto ainda gera expectativa, e os advogados especializados precisam acompanhar de perto para verificar se haverá impacto imediato sobre ações em trâmite — explica.
Segurança para operadoras
Se, de um lado, pacientes ganham mais obstáculos, de outro, as operadoras de planos de saúde conquistam maior previsibilidade. Conforme a advogada, a decisão traz segurança jurídica sobre quais tratamentos devem ou não ser cobertos, reduzindo o risco de condenações em massa sem critérios técnicos.
— Mas, em contrapartida, transfere ao paciente e à Justiça o ônus de comprovar, em cada caso, que o tratamento cumpre todos os requisitos fixados pelo STF — conclui Renata.
Entenda a decisão do STF
O Supremo formou maioria na última quinta-feira (18) para aumentar os requisitos de cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol da ANS por planos de saúde. Os ministros mantiveram o entendimento de que o rol é exemplificativo — ou seja, funciona apenas como referência e admite a cobertura de procedimentos não listados.
Apesar disso, estabeleceram critérios adicionais para autorizar esse custeio. Na prática, o entendimento restringe o acesso aos tratamentos fora da lista.
A lei de 2022 já havia ampliado a cobertura dos planos ao acabar com o rol taxativo (obrigatório). O texto contrariou decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que permitia exceções apenas em casos específicos. Essa norma foi questionada no Supremo pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).
Para o relator, Luís Roberto Barroso, a regra atual gera incerteza regulatória. Ele propôs cinco requisitos cumulativos para que os planos sejam obrigados a cobrir tratamentos fora da lista:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente
- Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente de análise para inclusão no rol
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS
- Comprovação científica de eficácia e segurança
- Registro do tratamento na Anvisa
Barroso também destacou que o Judiciário só poderá conceder cobertura se houver prova de pedido prévio ao plano. O objetivo, segundo ele, é equilibrar o atendimento ao paciente com a sustentabilidade do sistema.
Acompanharam seu voto os ministros Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia divergiram, considerando que a lei de 2022 já era suficiente para coibir abusos sem necessidade de impor novos critérios.
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