
Nesta segunda-feira (29), o Plenário do Senado Federal aprovou o projeto de lei (PL) que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O texto do PL 2.033/2022 já havia sido aprovado pela Câmara dos Deputados no último dia 3. A matéria segue agora para o presidente Jair Bolsonaro (PL), que tem prazo de 15 dias úteis para sancionar ou vetar o projeto, no todo ou em partes. O objetivo do projeto é fazer com que a lista da agência reguladora deixe de ser taxativa e volte a ser exemplificativa. (Veja abaixo a diferença).
Em março deste ano, Bolsonaro sancionou uma lei que entende a lista como taxativa, mesmo entendimento do Superior Tribunal Justiça (STJ).
A proposta desagrada operadoras de saúde, que alegam que o rol exemplificativo causa insegurança jurídica e atrapalha a definição dos preços dos planos, que são feitos com base na lista, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Por outro lado, o projeto de lei é defendido por associações que representam pessoas com deficiência, autismo e doenças raras, entre outros pacientes de planos de saúde.
1. O que está no rol da ANS?
O rol é composto por mais de 3 mil "procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde" que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos clientes no país. Veja a lista completa aqui. A obrigatoriedade de procedimentos muda de acordo com o tipo de plano assinado: ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia -, referência ou odontológico. A lista foi aprovada pela ANS em fevereiro de 2021 e entrou em vigor em abril do mesmo ano.
2. Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?
São dois entendimentos de como deve ser interpretada a lista. A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas o que está na lista da ANS, isso porque o rol serve como exemplo dos tratamentos básicos. Essa era a interpretação válida antes da decisão do STJ, de junho deste ano. Assim, as operadoras poderão realizar atendimentos que tenham as mesmas finalidades se houver justificativa médica.
A cobertura taxativa é um entendimento oposto a respeito do rol da ANS: aquilo que não está definido na lista não precisa ter cobertura dos planos de saúde. Desse modo, o pedido para tratamentos equivalentes pode ser negado pelas operadoras, sem chance de reconhecimento na Justiça. É essa a determinação, aprovada em junho pelo STJ, que o projeto de lei aprovado nesta segunda-feira quer derrubar.
3. Como é agora?
Em junho deste ano, o STJ decidiu que a lista de procedimentos da ANS é taxativa, o que segue valendo até o momento. Assim, a cobertura taxativa entende que o que não está definido da lista ANS não precisa ter cobertura dos planos de saúde das operadoras.
4. Como era antes?
Antes, a maior parte da Justiça considerava a lista da ANS como exemplificativa. Ou seja: que os pacientes que tivessem negados atendimentos fora do rol poderiam recorrer à Justiça para obtê-los. Isso ocorria porque o rol era entendido como o mínimo que o plano deveria oferecer ao cliente. Os planos, por isso, deveriam cobrir outros tratamentos que estavam fora da lista, mas que cumprissem alguns requisitos: ter sido indicados pelo médico responsável, com uma justificativa e que não fossem experimentais, por exemplo.
5. Como será se a lei for aprovada?
O projeto de lei seguirá para avaliação presidencial. Se sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro, a decisão anterior do STJ não valerá mais. Assim, a lista deixará de ser taxativa e voltará a ser exemplificativa.
Desse modo, segundo o texto, as empresas serão obrigadas a custear qualquer tipo de tratamento fora da lista de procedimentos sugeridos pela ANS desde que exista comprovação da eficácia "à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que "tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”